Konsep dan

Implementasi Keselamatan
Pasien
di
Sarana Pelayanan Kesehatan

pakah saya benar-benar yakin bahwa keselamatan say

dijamin ketika saya dirawat di rumahsakit ini ?????
Dr. C. Tjahjono Koentjoro MPH, Dr.PH
E-mail: kuntjahjono@yahoo.com
HP: 0811282500
 Dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
Jabatan:
Dosen Pasca Sarjana IKM, FK UGM
Dir. Umum, SDM, Perencanaan dan Pengembangan RS Ken Saras, Ungaran
Pendidikan:
Doctor of public health Univ of Hawaii 1996
Master of public health Univ of Hawaii 1989
Dokter FK UGM 1980
Jabatan sebelumnya:
Kabid K2PK Din Kes Prov Jawa Tengah 2009 -2010
Kepala Bapelkes (BPTPK) Gombong 1993 2009

WI Bapelkes Salaman 1986 1993

Ka Puskesmas di Kab Purworejo 1981 1985

HP: 0811282500
Email: kuntjahjono@yahoo.com
 Pokok bahasan
Latar belakang tentang
keselamatan pasien
Beberapa pengertian yang terkait
dengan keselamatan pasien
Kerangka Kerja Implementasi
Keselamatan Pasien Safety culture
Manajemen risiko dan
penerapannya
Identifikasi kejadian, analisis dan
tindak lanjut
Pelaporan kejadian
 Tujuan pelatihan
Peserta mampu:
Menjelaskan pengertian manajemen risiko dan
keselamatan pasien
Menjelaskan keterkaitan antara manajemen risiko
dan keselamatan pasien
Menjelaskan langkah-langkah manajemen risiko
dalam pelayanan klinis
Mampu mengidentifikasi risiko , menganalisis,
mengevaluasi dan menyusun rencana tindak lanjut
untuk meminimalkan risiko
Mampu menerapkan keselamatan pasien dan
manajemen risiko dalam pelayanan klinis

Tjahjono Kuntjoro
 Early
hospitals
Traditional
healing
Nowadays
The modern hospital
 Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama
akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di
Luar Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan
pasien
Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan
banyak diadakan: patient safety, risk
management, clinical audit, patient safety
indicators dg berbagai motif.
Studi 1999 yang dilakukan oleh UGM:
Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8
% 88.9 %.
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)
TO ERR IS HUMAN:
BUILDING A SAFER HEALTH
SYSTEM

Institute of Medicine
Committee on Quality of
Health Care in America
 IOM Study: To Err is
Human
Error dalam pelayanan klinis umum terjadi dan
berbiaya tinggi.
50 % KTD disebabkan oleh preventable medical errors ,

yang berakibat 98.000 kematian pertahun, dan menghabiskan biaya

29 milyar dollar setahun.
Suatu studi terhadap lebih dari 30,000 paseien menunjukkan indikasi
60 % mengalami KTD di rumahsakit yang disebabkan oleh
preventable medical error.
Error dalam pemberian obat (Medication errors)
menunjukkan proporsi yang signifikan dari kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang dapat dicegah.
Preventable medication errors berkontribusi kematian pada lebih dari
7,000 orang pertahun pasien rawat inap dan puluhan ribu pada pasien
rawat jalan.
 PRESIDENT CLINTON:
TAKING NEW STEPS TO ENSURE
PATIENT SAFETY
"Ensuring patient safety is not about

fixing blame. It's about fixing problems in

an increasingly complex system ; about
creating a culture of safety and an
environment where medical errors are not
tolerated."
President Bill Clinton
Tuesday, December 7, 1999
 CLINTON-GORE ADMINISTRATION
ANNOUNCES NEW ACTIONS TO
IMPROVE PATIENT SAFETY AND
ASSURE HEALTH CARE QUALITY
Goal to Reduce Preventable Medical
Errors By 50 Percent Within Five Years
February 22, 2000

Dec, 1999
 World-wide Inisiative
May 2002: the Fifty-fifth World Health
Assembly mengadopsi WHA Resolution
55.18, yang mendorong negara anggota
untuk memberikan perhatian sedekat
mungkin thd problem keselamatan
pasien dan memperkuat sistem
berbasis keilmuan yang dibutuhkan
untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan mutu pelayanan kesehatan.
 May 2004, the Fifty-seventh World Health Assembly:
Mendukung dibentuknya aliansi internasional untuk
memfasilitasi pengembangan kebijakan keselamatan
pasien dan pelaksanaannya di negara-negara anggota,
sebagai kekuatan besar untuk perbaikan secara
internasional
October 2004 WHO melakukan launching the World
Alliance for Patient Safety sebagai respons thd
World Health Assembly Resolution (2002) yang
mendorong WHO dan negara-negara anggota untuk
pay the closest possible attention to the problem of
patient safety.
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 Workshop 1
Sebutkan 5 alasan mengapa
SARANA KESEHATAN perlu
menerapkan upaya keselamatan
pasien dan manajemen risiko
 Hasil studi ttg adverse
event di berbagai negara
- New York (1991) : 3.7 %
- Canada (2004) : 7.5 %
- Colorado (1999) : 3.3 %
- UK (2000) : 11 %
- France (2004) : 8.9 %
- Denmark (2001) : 9 %
- N Zealand (2001) : 13 %
- Australia (1994) : 13 %
Studi Prevalensi Error RS dan Puskesmas:
- Indonesia (UGM,1999): 1,8 % 88.9 %.
15 RS dan 12 puskesmas
 Patient safety
Canadian adverse event study
mengestimasikan 9.250 23.750 pasien
di rumah sakit meninggal akibat
preventable adverse event
Baker et al (2004): adjusted adverse
event rate in Canadian hospitals: 7.5 %
USA (Health Grade Inc. May 2005):
Hospital acquired infections rose by 20 %
(2000-2003) contributing 9.500 deaths
 Medical error di Rumah
Sakit di Jawa Tengah (1999)
Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit
di provinsi Jawa Tengah:
2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang
milik provinsi)
6 RSU milik Daerah Kabupaten

7 RS Swasta
 Medical error di Rumah
Sakit di Jawa Tengah (1999)
Prevalensi : 1,82 % 88,84 %
ARI (anak):
Diagnostic error:
Error of commission = 1,8 %
Error of omission =
6,2 %
Therapeutic error:
Use of antibiotic:
Error of commission = 88,8 %
Error of omission = 0,9 %
Dose:
Error of commission = 48,7 %
Error of omission = 33,1 %
Frequency:
Error of commission = 15,6 %
Error of omission = 35,1 %
 Pneumonia (dewasa):
Diagnostic error:
Error of commission = 67,7 %
Error of omission = 1,4 %
Therapeutic error:
Dose:
Error of commission = 8,2 %
Error of omission = 16,9 %
Frequency:
Error of commission = 53,2 %
Error of omission = 3,8 %
 Appendectomy:
Diagnostic error (based
on pathological
anatomy):
Error = 84,4
%
Diagnostic error (based
on clinical sign):
Error = 19,5
%
Decubitus in
ICU/ICCU:
Prevalence = 37,3 %
 Pengertian Patient
Safety
Keselamatan pasien (patient safety) :
reduksi dan meminimalkan tindakan
yang tidak aman dalam sistem
pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk
mencapai luaran klinis yang optimum.
(The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003)
 Crisis In Health Care

Source The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
 Medical
Studi Errors
di Amerika 2004 Cost
2006: U.S.
$8.8
Billion, result in 238,337
potentially preventable
deaths,
according to HealthGrades
Study
Top-Performing Hospitals
have 43 Percent Lower
Incidence Rate
Compared with Poorest
Performers
 Wayne Jowett, Kehilangan
Nyawa Akibat Dokter
Salah Suntik ..!
BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB

Wayne meninggal dunia di Queens Medical Center,

Nottingham, Inggris, tepat pukul 8 pagi, setelah obat
kemoterapi Vincristine yang seharusnya disuntikkan i.v,
oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan intrathecal adalah cytosine

Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas

pembunuhan tak direncanakan --ditambah 10 bulan
penjara atas tuduhan lainnya, menyebabkan kematian
pada pasien muda, Wayne Jowett.
Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Slide: Djasri, Hanevi, 2008
 Kanan,
pasti!

Slide: Djasri, Hanevi, 2008

 nursing care
medical care

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

 Risiko yang mungkin
terjadi pada sarana
pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management
Risiko yangHandbook, pp 100-104,
terkait dengan 2004) pasien
pelayanan
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
Risiko yang terkait dengan sarana dan
prasarana
Risiko financial
Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda
motor dsb)
 of
The
Patient

of
of The
The Health Care
Facilities Safety Worker

of of
The Envir- The
onment Business

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

 Keselamatan
pasien

Bebas dari
cedera/
cedera potensial
Menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam
pelayanan yang bertujuan untuk
 Keselamatan Pasien di Sarana
Pelayanan Kesehatan:
Upaya upaya yang dirancang
untuk: mencegah terjadinya
adverse outcomes/events
(hasil/kejadian yang tidak
diharapkan, yang disebahkan
bukan oleh kondisi pasien)
sebagai akibat tindakan yang
tidak aman
atau kondisi laten
 Beberapa definisi
Adverse event (KTD): injury caused by medical
management rather than by the underlying
condition of the patient
Medical error: the failure of a plan action to be
completed as intended (error of execution) or the
use of a wrong plan to achieve an aim (error of
plan)
Near miss: suatu kejadian atau situasi yang
sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit tetapi belum terjadi karena
secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan
segera dilakukan

Tjahjono Kuntjoro
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan
(KTD=Adverse event)
Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian
atau salah persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori
lupa/tdk ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental
dalam assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan
tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)

(Reason, 1997)
 Kondisi laten (latent condition):
Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya error
Sumber daya yang tidak memenuhi
persyaratan

(Reason, 1997)
 Multi-Causal Theory Swiss
Cheese diagram (Reason, 1991)
 Situasi/kondisi yang
memudahkan terjadi
medical error
Tekanan waktu
Tekanan waktu
Lingkungan kerja yang tidak menentu
Beban kerja yang tinggi
Menghadapi situasi, alat, kasus yang belum pernah
sebelumnya
Kesibukan yang tinggi shg kurang istirahat
Tuntutan kecepatan dlm menangani kasus setiap saat
Petunjuk yang meragukan/tidak tepat
Terlalu percaya diri
Komunikasi yang tidak memadai
Lingkungan kerja dg stress tinggi
 Error dapat terjadi
dalam bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya
tidak dilakukan
(commission)
atau
Tidak melakukan yang
semestinya dilakukan
(omission)
 Potensi terjadinya
risiko
dan kesalahan
sepanjang jalan proses
pelayanan rawat jalan
Akses
Kegagalan
melakukan
akses
Keterlambatan
akses
Salah
menuju/memilih
Pendaftaran
Kekeliruan identitas
rekam medis
Rekam medis tidak
ditemukan, dibuatkan
rekam medis baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
Pengkajian
&
Penyusunan
Rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil
pem
Penunjang
Salah interpertasi
hasil
Salah menyusun
Tindakan
dan
Pemberian
obat
Pelaksanaan asuhan tidak
sesuai rencana asuhan
Kekeliruan dalam melakukan
tindakan medik/keperawatan
Kekeliruan dalam
menyediakan diit
Kekeliruan dalam penulisan
resep, penyediaan obat,
pemberian obat yang tidak
perlu, tidak memberikan obat
yang diperlukan, peracikan
obat, informasi ttg obat, dsb
Pemberian pelayanan yang
Evaluasi
dan tindak
lanjut
Community
managemen
t
 Workshop 2
Sebutkan beberapa tindakan yang tidak
aman yang pernah dilakukan, apa akibat
yang mungkin terjadi, dan bagaimana ke
depan untuk mencegahnya

No Tindakan yang Akibat Pencegah

tidak aman an/Solusi
 Lakukan identifikasi kondisi laten
yang ada di SARANA KESEHATAN
SDR, apa akibat yang mungkin
terjadi, dan bagaimana solusinya
No Kondisi laten Akibat Pencegah
an/Solusi
 Madu di tangan kananmu
Racun di tangan kirimu,
mana yang akan kau berikan
pada kuuuu..bu dokter.????
Patients or
Victims
 Type of medication
errors
a : unathor. Drug
b : improp.dose
c : omission
d : prescribing
e : wrong time
f : wrong patient
g : wrong adm
technique
h : wrong method
of preparation
i : wrong disage
form
j : wrong route
k : exrtra dose

Source : USP Medication reporting program 1995-1999

Apa kita peduli ?

Safety dalam pemberian

tindakan
&
obat ????
Apa kita
peduli ?
Safety selama berada di
Sarana pelayanan kesehatan
 Safety
Selama mendapatkan
Intervensi medis
dan keperawatan ???
 Safety dalam
Pembuangan limbah
Medis ?
 Safety dalam
penggunaan & pemeliharaan
peralatan ???
 Safety
Penyediaan obat
Dan pemeriksaan
penunjang
Safety Pelayanan
Sterilisasi alat
Pencucian linen
Penyediaan darah
 Safety pelayanan
Penyediaan diit ???
 Safety
Pada
saat bencana ???
 Tujuh standar keselamatan
pasien
1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Sarana kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Sarana kesehatan menjamin keseinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien:
Sarana kesehatan harus mendisain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien
 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi
Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji
dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Sarana kesehatan menyediakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
Sarana kesehatan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:
Sarana kesehatan merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
 Tujuh langkah menuju
kesematan pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf anda:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan
pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan
identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
 2. Pastikan identifikasi
pasien
1. Perhatikan nama obat, rupa
3. Komunikasi secara b
dan ucapan mirip
saat operan pasien

4.Pastikan tindakan yang

5. Kontrol pemberian cairan 7.Hindari salah katet
benar pada sisi tubuhelektrolit pekat
dan salah sambung
yang benar
selang

6. Pastikan akurasi pemberian

obat pd pengalihan pelayanan

8. Gunakan alat injeksi

sekali pakai 9 SOLUSI
KESELAMATAN
PASIEN
9.Tingkatkan
Lina Kurniawati
hand hygiene
 Bagimana mewujudkan
keselamatan pasien
Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing errors (mencegah
errors) risk management
Making errors visible (membuat
errors mudah dikenali)
Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
 Risk management
Lakukan identifikasi kemungkinan
terjadi error/risiko
Lakukan upaya:
Pencegahan supaya error tidak terjadi
Pencegahan untuk meminimalkan risiko:
Mengenali faktor-faktor yang potensial
berisiko dan menghilangkan/meminimalkan
faktor-faktor tersebut
Kalau error/risiko terjadi, lakukan
upaya untuk meminimalkan akibatnya
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Risk management &
Safety

Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems
Kerangka kerja
Implementasi
Keselamatan Pasien
 Langkah operasional
Komitmen untuk keselamatan pasien
Sosialisasi Keselamatan pasien
Integrasi Keselamatan Pasien dalam
perencanaan strategik/business plan
Penetapan unit yang bertanggung jawab
thd kegiatan keselamatan pasien
Membangun budaya safety: no-blame
culture
Menetapkan indikator Keselamatan Pasien
 Penyusunan program keselamatan
pasien dan manajemen risiko:
Menerapkan adanya dokter penanggung
jawab pasien (DPJP)
9 solusi keselamatan pasien

Pelaporan dan investigasi jika terjadi

KTD
Implementasi
Monitoring dan evaluasi
 2. Pastikan identifikasi
pasien
1. Perhatikan nama obat, rupa
3. Komunikasi secara b
dan ucapan mirip
saat operan pasien

4.Pastikan tindakan yang

5. Kontrol pemberian cairan 7.Hindari salah katet
benar pada sisi tubuhelektrolit pekat
dan salah sambung
yang benar
selang

6. Pastikan akurasi pemberian

obat pd pengalihan pelayanan

8. Gunakan alat injeksi

sekali pakai

9.Tingkatkan
hand hygiene
 Individual
Reporting
Culture

No
The
culture Blame
Of blame Culture
Learning
Culture
 Keselamatan
merupakan
bagian integral
dari apa yg
Generative dilakukan
Selalu waspada
Proactive dan berfikir ttg
isu
keselamatan
Ada sistem untuk
Calculative mengelola keselamata
pasien
Reactive Serius hanya jika ada masa

Pathological Buang waktu saja

 1 2 3 4 5
Komitmen thd Sangat
rendah
Rendah Sedang Tinggi Sangat
tinggi
Keselamatan Pasien dan
Mutu
Keselamatan Pasien sbg Sangat
rendah
Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi

prioritas
Budaya tidak Sangat
Rendah
Rendah Sedang Tinggi Sangat
Tinggi
menyalahan tetapi
perbaikan sistem
Pencatatan Tidak ada
samasekali
ada
sebagian
Sebagian
besar ada
ada Ada dan tertib

Pelaporan insiden
Analisis dan evaluasi thd Belum
dilakukan
Kadang-
kadang
Sering
dilakukan
Umumnya
dilakukan
Terintegrasi dalam
sistem pelayanan
insiden samasekali dilakukan

Belajar dari adanya Belum

dilakukan
Kadang-
kadang
Sering
dilakukan
Umunya
dilakuan
Terintegrasi dalam
sistem pelayanan
insiden sama sekali dilakukan

Keselamatan pasien
Komunikasi ttg Belum
dilakukan
Kadang-
kadang
Sering
dilakukan
Umumnya
dilakukan
Terintegrasi dalam
sistem pelayanan
Isu keselamatan pasien sama sekali dilakukan

Pengelolaan sdm dan isu Belum

dilakukan
Sebagian
dilakukan
Sebagian
besar
Umumnya
dilakukan
Terintegrasi dalm
pengembangan
keselamatan sama sekali dilakukan sdm
 Contoh
framework
 Isi dari kerangka kerja
Latar Belakang
Kebijakan, strategi dan objektif dari
upaya keselamatan pasien (dan
manajemen risiko)
Prinsip Dasar, Dimensi, dan indikator
keselamatan pasien
Program/Kegiatan Keselamatan Pasien
(dan manajemen risiko)
Tahapan Pelaksanaan
 Kebijakan, Strategi,
Objektif
Filosofi: Keselamatan adalah prioritas
Kebijakan:
Direksi, praktisi klinis, dan seluruh karyawan
rumahsakit berkomitmen untuk membangun
sistem pelayanan rumahsakit yang aman sebagai
bagian integral dari peningkatan mutu klinis dan
mutu pelayanan kepada masyarakat
Tidak ada pelayanan kesehatan dan pelayanan
masyarakat yang mutlak aman dan tidak berisiko,
tetapi kami akan berupaya untuk meningkatkan
keselamatan dan mutu pelayanan yang kami
sediakan
 Strategi:
Pembudayaan keselamatan pasien pada seluruh jajaran
organisasi
Adanya dokter penanggung jawab pasien untuk tiap

pasien (DPJP)
Implementasi manajemen risiko diseluruh unit

pelayanan dengan prioritas pada unit-unit yang kritikal

Investigasi dan tindak lanjut terhadap setiap KTD

Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien dan

manajemen risiko
Komunikasi tentang keselamatan pasien

dsb
 Tujuan:
Meningkatkan keselamatan pasien
Meminimalkan risiko yang ada dalam pelayanan di

rumahsakit baik risiko pasien maupun risiko bagi

karyawan
Sasaran:
Meminimalkan terjadinya KTD
Seluruh karyawan mendapat pelatihan keselamatan

pasien dan manajemen risiko

Evidence based practices diterapkan di semua SMF

100 % KTD diinvestigasi dan ditindaklanjuti

dst
 Prinsip dasar
Keselamatan adalah tanggung jawab setiap
karyawan
Pasien adalah pusat perhatian dalam pelayanan
Perspektif pelanggan diperhatikan
Menekankan pentingnya keselamatan dan mutu
Prosedur yang sedehana, tidak kaku, dan mudah
dijangkau
Kerangka kerja yang bersifat umum, mudah
dipahami, dan dapat dilaksanakan
Praktik berbasis evidens atau best practices
yang dapat dipertanggung jawabkan
 Indikator
Kejadian operasi salah sisi
Kegagalan upaya penyelamatan pasien gawat
darurat
Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur
Kejadian salah transfusi
Kejadian infeksi luka operasi
Kejadian sepsis post operasi
Komplikasi anestesi
Kejadian kematian pada pasien dg low mortality
DRG
dsb
 The framework
3. Using
1. Communicating Evidence
Effectively &
Information

2. Identifying
7. Dealing
4. Working Preventing
With
Safely Managing
Specific issues
Adverse Event

5. Being
Professional 6. Continuing
& Learning
Ethical
 1. Komunikasi efektif
Komunikasi dengan pasien: pasien
sebagai partner dalam upaya
kesembuhan pasien
Komunikasi ttg risiko
Open disclosure
Informed Consent
Respek terhadap pasien dan
memperhatikan nilai budaya
2. Mengenal, mencegah,
dan mengelola KTD
Mengenal, melaporkan, dan
mengelola KTD dan KNC
Mengelola risiko
Memahami dan menganalisis jika
terjadi error
Mengelola komplain
3. Menggunakan evidens
dan informasi
Menggunakan best available
evidence dalam praktik pelayanan
klinis
Menggunakan tehnologi informasi
untuk meningkatkan keselamatan
4. Bekerja dengan aman
Kerja tim dan kepemimpinan
Memahami faktor manusia
Memahami kompleksitas organisasi
Menyediakan pelayanan yang
berkesinambungan
Mengelola kelelahan dan stres
dalam bekerja
 5. Bekerja profesional
dan etis
Memelihara kebugaran dalam
bekerja
Perilaku yang profesional dan etis
6. Belajar berkelanjutan
Pembelajaran di tempat kerja
Pendidikan di tempat kerja
 7. Isu-isu spesifik
(prioritas)
Mencegah tindakan salah sisi, salah
prosedur, salah terapi
Pemberian obat yang aman
dsb
 Program Kerja
Program kerja disusun sesuai
dengan kerangka kerja.
Program jangka menengah
Program tahunan
Masuk dalam perencanaan
penganggaran renja rumahsakit
Patient safety dimension
Strategi
 Langkah penerapan
(Pedoman nasional keselamatan pasien,
DepKes 2008)
Fase Persiapan:
Perumusan kebijakan, rencana jangka
pendek KPRS, dan Program Tahunan
Penetapan unit kerja yang bertanggung
jawab mengelola program KPRS
Mengidentifikasi penggerak KPRS

Menyusun buku saku KPRS

 Fase Pelaksanaan:
Deklarasi komitmen keselamatan pasien
Menjalankan program keselamatan pasien (tujuh

langkah keselamatan pasien)

Upaya memenuhi standar akreditasi yang terkait

dengan keselamatan pasien

Pelaksanaan program kerja KPRS yang telah

disusun
Sistem Pelaporan dan Tindak lanjut terhadap

Kejadian Sentinel, KTD dan KNC

Membentuk forum diskusi keselamatan pasien
 Fase evaluasi:
Monitoring dan evaluasi seluruh
kegiatan KPRS
Alur Pelaporan Kejadian
Unit/Dept Atasan Unit Direksi KPRS
Langsung KPRS PERSI

Laporan
Kejadian
Inside 2 x 24
n jam
KTD/
KNC Atasan
Langsu
ng

Lap.
Gradin Kej
Tanga g Hsl
ni Inves
Seger Analisis.
B/ M
a H /
/K
Regradi
ng
Inv.
sdrh RC
n A
Reko
Feed m Pembelajar Lapora Lapora
back an Rekom n n
 Langkah penyusunan
framework
Bentuk tim penyusun kerangka kerja
keselamatan pasien
Studi literatur
Studi kondisi sekarang sarana
pelayanan kesehatan
Penyusunan draft kerangka kerja
Feed back dari pihak terkait
Finalisasi draft kerangka kerja
 Conclusion

Hospital KTD Unhappy Unhappy

patients director

Hospital Keselamatan Happy Happy

Pasien Patients director
 Workshop 2
Diskusikan:
Apa yang harus dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Rumahsakit/Puskesmas
dalam menanggapi isu keselamatan pasien
Apakah ada regulasi eksternal/internal yang

harus disusun oleh masing-masing organisasi

Instrumen apa saja yang perlu disusun oleh

masing-masing organisasi terkait dengan

regulasi tsb
Susun satu contoh instrumen untuk regulasi

keselamatan pasien
 Risk management
Lakukan identifikasi kemungkinan
terjadi error/risiko
Lakukan upaya:
Pencegahan supaya error tidak terjadi
Pencegahan untuk meminimalkan risiko:
Mengenali faktor-faktor yang potensial
berisiko dan menghilangkan/meminimalkan
faktor-faktor tersebut
Kalau error/risiko terjadi, lakukan
upaya untuk meminimalkan akibatnya

Tjahjono Kuntjoro
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Risk management &
Safety

Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems
 Pengertian
Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan
berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
Corporate risk: kejadian yang akan memberikan
dampak negatif terhadap tujuan organisasi
Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat
lingkungan
Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan
klinis
Financial risk: risiko finansial yang secara negatif
akan berdampak pada kemampuan organisasi
dalam mencapai tujuan.

Tjahjono Kuntjoro
 Pengertian
Risk management merupakan
salah satu komponen penting
dari clinical governance
Risk Management merupakan
proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan
risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)

Tjahjono Kuntjoro
 Prinsip manajemen
risiko
Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi kehilangan, dan
meningkatkan keputusan dan hasil)
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis
dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif
dan efisien
Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang
seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan
meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat
yang diperoleh

Tjahjono Kuntjoro
 Manfaat manajemen
risiko
Pengendalian thd timbulnya adverse event
Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan
efektivitas
Efisiensi
Mempererat hubungan stakeholders
Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat
untuk pengambilan keputusan
Memperbaiki citra
Proteksi terhadap tuntutan
Akuntabilitas, jaminan, dan governance
Meningkatkan personal health and well being

Tjahjono Kuntjoro
 Lingkup manajemen risiko
(general)
Perencanaan strategik, operasional dan bisnis
Perencanaan sumber daya dan pengelolaan
asset
Kelanjutan bisnis
Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan
produk
Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku
jabatan (direktur, officers, dsb)
Kebijakan publik
Isu lingkungan

Tjahjono Kuntjoro
 Lingkup manajemen
risiko
Etik, penipuan, keamanan, dan probity
(kejujuran)
Alokasi sumberdaya
Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan/standar
Kesehatan dan keselamatan
Sistem operasi dan pemeliharaan
Manajemen projek
Pembelian dan manajemen kontrak

Tjahjono Kuntjoro
 Latent Conditions of work Active Barriers/ Accident
failures (current) Failures defences

Unsafe acts
Ommision
Action
Background slips/failures
Managemen factors:
t decision Workload
Cognitive
Organization Supervision failures
al Process Communication
(memory lapses
Equipment
Knowledge/ and mistakes)
ability Violation

Tjahjono Kuntjoro
 Clinical risk
management
Manajemen risiko dalam pelayanan klinis
Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :
dengan mengenal kesalahan atau
kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.

Tjahjono Kuntjoro
 Clinical risk
management
Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan
pasien pada suatu
risiko dan tindakan
untuk mencegah
terjadinya risiko
tersebut (Sheenu
Jhawar, Mid Stafford
General Hospital,
UK )

Tjahjono Kuntjoro
 Elemen struktur dari
manajemen risiko
Authority : siapa
yang bertanggung
jawab
Visibility: manager
maupun program-
programnya
Communication
Coordination
Accountability

Tjahjono Kuntjoro
 Risk management team
(Victorian hospitals,
Australia)
Tim manajemen risiko terdiri dari Risk
Manager, Assistant Risk Manager dan
Health & Safety Manager.
Tim manajemen risiko:
Mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi,
memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis
maupun non-klinis dalam organisasi
Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah
menyediakan dukungan, dan meningkatkan
kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh
karyawan ttg mengelola risiko

Tjahjono Kuntjoro
 Tanggung jawab
Direktur mempunyai tanggung jawab dan akuntabilitas
thd keseluruhan manajemen risiko.
Direktur pelayanan medik bertanggung jawab terhadp
manajemen risiko pada tingkat operasional pelayanan
medis
Direktur keuangan bertanggung jawab terhadap risiko
keuangan
Semua manajer dan kepala departemen bertanggung
jawab terhadap manajemen risiko secara operasional
pada departemen yang dipimpinnya
Setiap manajer pada semua lini mendorong agar
karyawan peduli untuk mengenal dan melaporkan risiko,
seingga tindakan proaktif dapat dilakukan

Tjahjono Kuntjoro
 Lingkup (strategi dan
kebijakan) manajemen
risiko
Strategi manajemen risiko:
Reaktif
Proaktif
Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan
setiap insiden
Kebijakan dan prosedur menangani komplain
Informasi penanganan komplain bagi karyawan
Kebijakan dan prosedur untuk menangani
tuntutan
Kebijakan dan prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)

Tjahjono Kuntjoro
 Risk Management:
Proactive strategy
(Sheenu Jhawar, Mid Stafford General
Prosedur operasional untuk mengangkat
Hospital, UK ) dan mengarahkan
isu-isu risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan
tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan.
Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan
keputusan sehingga tidak terjadi tumpang tindih
Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam
mengoperasikan peralatan medis/klinis
Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan
secara konsisten
Kebijakan dalam:
fire safety,
infectious and non-infectious waste management,
infection control
occupational health

Tjahjono Kuntjoro
 Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur
dengan tindak lanjut yang nyata.
Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan
medik yang akurat dan terjamin ketelursuran
Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan
terpelihara dengan baik
Serah terima dilakukan secara adekuat
Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff
dan pasien/keluarga mengenadi keputusan
terapi/tindakan klinis
Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis
tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam medik,
yang secara legal ditandatangani

Tjahjono Kuntjoro
Risk Management: Reactive
strategy
Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera
dan optimal, dan dibuktikan dengan consent dari
semua pihak yang terkait
Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas
dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang dapat
dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik
diberikan
Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk
mengenal akar masalah (root cause) dan dilakukan
dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse
incident baik klinis maupun non klinis, termasuk
kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register
untuk audit dan analisis

Tjahjono Kuntjoro
Contoh strategi manajemen
risiko pada Victorian
hospitals (2001-2002)
Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse
event yang dapat dicegah, dan membangun sistem
untuk mengenal, menganalisis, dan mengatasi faktor-
faktor yang mempunyai kontribusi terhadap
terjadinya adverse event
Pergeseran pendekatan dari fokus individu kepada
fokus pada kondisi yang melatar belakangi terjadinya
adverse event, investigasi diarahkan untuk mencari
peluang perbaikan dan menjamin keselamatan pasien
Strategi disusun berdasar key recommendations of
the Improving Patient Safety in Victorian Hospitals
report (the report), produced by the Department of
Epidemiology & Preventive Medicine, Monash
Medical School Monash University.

Tjahjono Kuntjoro
 Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-
Rickert,2003)
Patient care related risk
Medical staff related risk
Employee related risk
Property related risk
Financial risk
Other risk

Tjahjono Kuntjoro
 Risk
management
Risk analysis

Tjahjono Kuntjoro
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan Analisis risiko: dan
Konsultasi Severity assessment Tinjauan
pd RCA, FMEA (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Tjahjono Kuntjoro
Menetapkan
lingkup
manajemen
risiko
Contoh:
Patient care related risk

Tjahjono Kuntjoro
 Risk
assessment:
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation

Tjahjono Kuntjoro
 Risk
identification
(identifikasi
risiko)
Audits, complaints,
Klaim, incidents
Dan review thd proses
pelayanan/tindakan

Tjahjono Kuntjoro
 Risk analysis
Severity analysis,
Root Cause Analysis (RCA),
Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA)

Tjahjono Kuntjoro
Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu
risiko memerlukan treatment
atau tidak
Jika ya, susun action plan
Tjahjono Kuntjoro
Risk analysis

Tjahjono Kuntjoro
 Pengertian
Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang
mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan
Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan
estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif
berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun
matematis. (FAA System Safety Handbook, Dec
2000).
2000)
Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut
. (GAIN, 2003., Guide to methods and tools for
safety analysis in air traffic management)

Tjahjono Kuntjoro
 Lingkup risk analysis
Lookshazards to
determine:
What can happen
When it could happen

Factors associated with

their occurrence
Tjahjono Kuntjoro
Tools untuk risk analysis
Severity assessment -- selecting
events for investigation
Root Cause Analysis (reaktive)
Failure mode and effect analysis
(proactive)

Tjahjono Kuntjoro
Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems

Tjahjono Kuntjoro
 Severity
assessment
(kajian
kegawatan)
Selecting events for investigation
Kajian kegawatan dilakukan
untuk memilih kejadian yang
perlu investigasi lebih lanjut

Tjahjono Kuntjoro
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal Tjahjono Kuntjoro
 Severity Assessment Category for Incidents

Severity
Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal

Frequent 1 1 2 2 3

Probable 1 1 2 3 3

Possible 1 2 2 3 4

Uncommon 1 2 3 4 4

Rare 2 3 3 4 4

1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk Tjahjono Kuntjoro
 Kegawatan (severity)
5 Extreem Kematian
4 Mayor Cedera luas/cacat permanen,
kehilangan fungsi
motorik/sensorik/intelektual secara
ireversibel
3 Moderate Cedera sedang, berkuangnya fungsi,
memperpanjang lama perawatan
2 Minor Cedera ringan, dapat diatasi dengan
pertolongan pertama
1 Minimal Tidak ada cedera
Frekuensi (probabilitas)
5 Frequent (sangat Hampir selalu terjadi tiap
sering) minggu/bulan
4 Probable (sering) Beberapa kali per tahun
3 Posible (mungkin) 1-2 tahun sekali
2 Unlikely (jarang) > 2 5 tahun sekali
1 Rare (sangat > 5 thn sekali
jarang)
Tjahjono Kuntjoro
Tjahjono Kuntjoro
 Kajian kegawatan
No Kejadian Kategori
risiko
Root Cause
Analysis

Tjahjono Kuntjoro
 Langkah RCA
investigasi kejadian,
rekonstruksi kejadian,
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan
temuan.

Tjahjono Kuntjoro
 Investigasi kejadian
menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
mengenali faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya
kejadian.
Tjahjono Kuntjoro
 Rekonstruksi kejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah untuk mengetahui kegiatan
atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan

Tjahjono Kuntjoro
 Analisis penyebab
mengidentifikasi akar-akar penyebab:
Faktor manusia: kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
Sistem breakdown, system failure,
system incapability
Sistem pengendalian
Sumber daya (fasilitas dan peralatan)
dan manajemen sumber daya
rumuskan pernyataan akar masalah
Tjahjono Kuntjoro
 Masalah
Root Cause

Root cause

Tjahjono Kuntjoro
 Susun rencana tindakan
menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi
Tjahjono Kuntjoro
 Catat dan laporkan
Catat proses dan alat yang
digunakan
Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan

Tjahjono Kuntjoro
 Memahami penyebab
kejadian
Kegagalan aktif (active failure):
pelanggaran yang sengaja dilakukan
oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses
atau sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur

Alat yang rusak

Disain yang tidak tepat, dsb

Tjahjono Kuntjoro
Philosophical viewpoints on
human errors (Ward, 2005)
Human error is not the cause of
events, it is a symptom of deeper
troubles in the system
Human error is not the conclusion of
an investigation, it is the beginning
Events are the result of multiple
causes

Tjahjono Kuntjoro
 21 steps of RCA (Joint commission)
Steps Descriptions Note and Tools
1 Organize a team Size fewer than 10

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity

diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect

diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators

8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree
analysis, barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes

12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action

Tjahjono Kuntjoro
21 Communicate the results
Failure mode and
effect analysis

Tjahjono Kuntjoro
 Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
Tjahjono Kuntjoro
 Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang
terlibat dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual
tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Tjahjono Kuntjoro
 Langkah-langkah.
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering Occ: possibility of occurrence
Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak mungkin terjadi
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
10: sangat tinggi kemungkina
Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
terjadi
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:

Occ x SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Tjahjono Kuntjoro
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode of of action/ Validati
failure failure Solution on

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number Tjahjono Kuntjoro
 Bahan bacaan
Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
American Society for Health Care Risk Management, Risk
Management Handbook, 2004
Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse
Event Management Program Overview, August 2003
FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air
traffic management, 2003.
Hunter Area Health Service, Management of Clinical
Adverse Event, May 2003
Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis,
JHQ, May/June 2005
JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint
Commission, 2000
Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application
in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality
Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.

Tjahjono Kuntjoro
 Event: operasi pada sisi
salah
Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab Pem ro Keputusan Persiapan Check ulang

dokter pasien Oleh perawat
OK

Persiapan
OK Check ulang
Model-model kegagalan:
Oleh dokter
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
operator
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter Pelaksanaan
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan operasi
memiliki kompetensi yang dimaksud

Tjahjono Kuntjoro
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode of of action/ Validati
failure failure Solution on
Kesalahan
Labelling ro

Kesalahan
menulis
keputusan dr

Kesalahan
persiapan
pasien

Kesalahan
persiapan
OK

Check ulang
tdk dilakukan

Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number Tjahjono Kuntjoro
 Langkah penerapan
(Pedoman nasional keselamatan pasien,
DepKes 2008)
Fase Persiapan:
Perumusan kebijakan, rencana jangka
pendek KPRS, dan Program Tahunan
Penetapan unit kerja yang bertanggung
jawab mengelola program KPRS
Mengidentifikasi penggerak KPRS

Menyusun buku saku KPRS

Tjahjono Kuntjoro
 Fase Pelaksanaan:
Deklarasi komitmen keselamatan pasien
Menjalankan program keselamatan pasien (tujuh

langkah keselamatan pasien)

Upaya memenuhi standar akreditasi yang terkait

dengan keselamatan pasien

Pelaksanaan program kerja KPRS yang telah

disusun
Sistem Pelaporan dan Tindak lanjut terhadap

Kejadian Sentinel, KTD dan KNC

Membentuk forum diskusi keselamatan pasien

Tjahjono Kuntjoro
 Fase evaluasi:
Monitoring dan evaluasi seluruh
kegiatan KPRS

Tjahjono Kuntjoro
Alur Pelaporan Kejadian
Unit/Dept Atasan Unit Direksi KPRS
Langsung KPRS PERSI

Laporan
Kejadian
Inside 2 x 24
n jam
KTD/
KNC Atasan
Langsu
ng

Lap.
Gradin Kej
Tanga g Hsl
ni Inves
Seger Analisis.
B/ M
a H /
/K
Regradi
ng
Inv.
sdrh RC
n A
Reko
Feed m Pembelajar Lapora Lapora
back an Rekom n n

Tjahjono Kuntjoro
 Conclusion

Hospital KTD Unhappy Unhappy

patients director

Hospital Keselamatan Happy Happy

Pasien Patients director
Terimakasih
 Medicare patients who experienced a patient-safety
incident had a one-in-five chance of dying as a
result of the incident during 2004 to 2006.
Overall death rate among Medicare beneficiaries
that developed one or more patient safety incidents
decreased almost five percent from 2004 through
2006.
However, four indicators, post-operative respiratory
failure, post-operative pulmonary embolism or deep
vein thrombosis, post-operative sepsis, and post-
operative abdominal wound separation/splitting,
increased when compared to 2004.
 Medical errors with the highest incidence rates were bed
sores, failure to rescue, and post-operative respiratory
failure and accounted for 63.4 percent of incidents. Failure
to rescue improved 11.1 percent during the study period,
while both bed sores and postoperative respiratory failure
worsened during the study period.
Of the 270,491 deaths that occurred among patients who
developed one or more patient safety incidents, 238,337
were potentially preventable.
If all hospitals performed at the level of Distinguished
Hospitals for Patient Safety, approximately 220,106
patient safety incidents and 37,214 Medicare deaths could
have been avoided while saving the U.S. approximately
$2.0 billion during 2004 to 2006.