HIPPOCRATESS TENET

(460-335 BC)

PRIMUM, NON
NOCERE
FIRST, DO NO HARM

Phillip Semmelweis

KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

1. Kesalahan obat Cara memberikan obat yang
salah/ memberikan obat yang salah /salah orang
2. Kesalahan prosedur saat operasi/ Tindakan
keperawatan /Tindakan medis yang didelegasikan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh

KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

6.

7.

8.
9.
10.

Pasien luka /terbakar (Kompres hangat, Kauter)

Terkait dengan teknologi :Cidera karena kesalahan/
Kerusakan alat
Healthcare Associated Infections (HAIs)
Salah identitas pasien
Salah interpretasi data atau gejala
(Swanburg, 1991)

1. Patient Safety merupakan isu serius global pelayan

kesehatan,beberapa tahun terakhir ini beberapa

negara meningkatkan pengenalan tentang pentingnya
meningkatkan Patient Safety.

2. Diperkirakan bahwa di negara berkembang sebanyak

1 dari 10 pasien mengalami cidera ketika mendapat

perawatan rumah sakit. Cidera disebabkan oleh
kesalahan atau kejadian tak diharapkan

3. Di negara berkembang kemungkinan pasien mengalami

cidera lebih tinggi daripada negara maju.

Risiko Healthcare Association Infections(HAIs) di
negara berkembang sebanyak 20 kali lebih tinggi
daripada negara maju

4. Setiap saat 1.4 jt orang didunia menderita infeksi di

rumah sakit. Kebersihan tangan merupakan tindakan
yang paling penting untuk mencegah HAIs dan
perkembangan resistensi antimikroba

5. Paling sedikit 50 % peralatan kesehatan di negara berkembang

tidak digunakan atau hanya sebagian dapat digunakan, karena

lemahnya kemampuan atau komuditi, sehingga prosedur
diagnostik atau tindakan tidak dapat dilakukan.Akhirnya dapat
mengancam keselamatan pasien dan cidera serius bahkan
kematian

6.Beberapa negara, proporsi pemberian suntikan dengan syringe

atau jarum pakai ulang tanpa sterilisasi sebanyak 70%.Jutaan
orang terpapar infeksi.
Setiap tahun suntikan tidak aman menyebabkan 1.3 juta ,
kematian umumnya karena transmisi blood-borne patogen
seperti HBV, HCV dan HIV

7. Operasi merupakan salah satu tindakan yang paling kompleks.

Lebih dari 100 jt orang memerlukan tindakan operasi setiap

tahun untuk alasan medikal yang berbeda. Masalah yang
berhubungan dengan surgical safety di negara maju 50 % dari
kejadian yang tidak diharapkan dapat dihindari yang berakibat
kematian atau kecacatan

8. Dalam penelitian menunjukkan bahwa perpanjangan hari rawat,

biaya tuntutan hukum,HAIs, kehilangan pendapatan, kecacatan

dan biaya obat-obatan di beberapa negara antara US$ 6 billion
US$ 29 billion per tahun, sehingga mengharuskan
meningkatkan Patient Safety

9. Industri dengan risiko yang lebih tinggi seperti penerbangan dan

nuklir memiliki catatan jauh lebih baik daripada pelayanan
kesehatan.
Risiko cidera penerbangan, 1 kali dalam 1.000.000 penerbangan.
Risiko pelayanan kesehatan 1 kali 300 pelayanan kesehatan
10.Pengalaman pasien dalam kesehatannya merupakan jantung dari
gerakan Patient Safety.
The World Alliance for Patient Safety bekerja sama dengan 40
champions yang pernah mengalami penderitaan karena lemahnya
tindakan patient safety, membantu membuat patient safety
diseluruh dunia

Bad man

Bad machine

Jumlah alat kurang atau tidak ada

Pemeliharaan dan kalibrasi kurang atau tidak ada
Fasilitas alat tidak ada

Bad Method

Kompetensi kurang
Jumlah tenaga kurang
HAM kurang baik
Tidak peduli

SOP tdk ada, tidak jelas, tidak dipahami

Uraian tugas tidak ada atau tidak dipahami

Bad Money

WHO memulai Program Patient Safety tahun 2004 :

Safety is a fundamental principle of patient care and a critical
component of quality management. (World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme WHO,2004)

Dipersyaratkan untuk diimplementasikan

mulai 01Januari 2011 di semua RS yang
terakreditasi oleh Joint Commission
International (JCI) dibawah Standar
Internasional untuk RS
Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan
perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal
keselamatan pasien

1. KESADARAN ( awareness ) yang aktif dan

konstan tentang adanya potensi timbulnya
kesalahan.
2. TERBUKA dan ADIL ( open and fair ),artinya
berbagi informasi secara terbuka dan
bebas,perlakuan yang adil terhadap staf waktu
terjadi insiden ( just culture )
3. PENDEKATAN SISTEM ( systems approach )
terhadap keselamatn,artinya semua insiden juga
dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb.
bekerja.

Patient Safety merupakan langkah strategis :

- Pelayanan aman Quality (Safety
Beyond Quality)
Patient Safety suatu perubahan budaya :

- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
Patient Safety diperlukan:
- Komitmen setiap individu

TERIMA KASIH