CLINICAL PATHWAY

SMF PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH RS PUPUK KALTIM

ACUTEMYOCARD INFARK (AMI)
2014
Nama Pasien: Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis:

....................................................... ...................................... ..................................................kg ...........................cm ............................................

Diagnosis Awal :........................................................................................... Kode ICD 10: .................................... Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam Msk: Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
................. ................ ............hari ............ ............ .................. ..................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp):
Aktivitas pelayanan Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
................. ................... .................... .................. ..................
Ruang Rawat : Ruang Rawat : Ruang Rawat : Ruang Rawat : Ruang Rawat :
ICU ICU ICU/HCU .................. ..................
Diagnosis

Penyakit Utama ..................... .................... ................... ................... .......................

Penyakit Penyerta ..................... .................... ................... ................... .......................

Komplikasi
..................... .................... ................... ................... .......................

................... .......................
Assesmen Klinis
Anamnesis (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Konsultasi

..................................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

..................................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan EKG 12 lead EKG 12 lead EKG 12 lead EKG 12 lead EKG 12 lead
Penunjang
EKG monitoring EKG monitoring EKG monitoring

CKMB prol lipid

Trop T GDP & 2JPP

Na, Cl, Mg, Ca, Kal

GDS

Tindakan
O2 ................. lpm

Pasang IVFD

Asuhan keperawatan

Monitor EKG

Sample darah

Suntik

Case manager
 CLINICAL PATHWAY
SMF PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH RS PUPUK KALTIM
ACUTEMYOCARD INFARK (AMI)
2014
....................................
....................................

Obat-obatan
....................................

....................................

O2 ................ Lpm (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Narkotika

Nitrat per oral

Nitrat per IV (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Heparin per SC

Heparin per IV (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Beta blocker

ACE inhibitor

Aspirin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Clopidogrel (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Antilipid (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ca Antagonis

ARB

Anti ansietas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Anti aritmia per oral

Anti aritmia per IV

laxant (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Inotropil IV

Nutrisi ...................... .......................... .................... ...................

Mobilisasi Tirah Baring
Duduk di ranjang Jalan 2x50 m Jalan 2x100m Jalan 2x100m
Aktivitas mandiri Aktivitas mandiri diawasi
ROM aktif/pasif ROM aktif/pasif diawasi
Aktivitas mandiri Aktivitas mandiri
diawasi diawasi

Hasil (outcome)

Kesadaran ..................... ................... .................... ................... ........................

Nyeri dada berkurang (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Hemodinamik stabil (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Tidak ada penyulit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Aktifitas ringan tanpa
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
keluhan
Pendidikan/ R. aktivitas fisik dan faktor Kontrol Poliklinik &
Penjelasan Penyakit
Pemulangan resiko minum obat rutin
 CLINICAL PATHWAY
SMF PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH RS PUPUK KALTIM
ACUTEMYOCARD INFARK (AMI)
2014
Varians ...................... .................... .................... .................... .......................
...................... .................... .................... .................... .......................
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
.................................... Utama: Acute Myocard Infark .................... Visite/konsul : anamnesis 89.0
Nama Dokter : Penyerta:............................ .................... Viste/konsul pemeriksaan fisik 89.7
.................................... ........................................... .................... Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi: ........................ .................... Pemasangan IVFD & inj. Obat 99.2
Verifikasi: ........................................... .....................
....................................
............................................. ....................