KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KESELAAMATAN PASIEN DI RUANG ICU BLUD RSUD KOTA
BAUBAU TAHUN 2019

I. Identitas Responden
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
Lama kerja :

II. Petunjuk
a. Pilih Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang menurut anda
sesuai/benar
b. Berilah tanda silang (x) / chek list (√) pada jawaban yang anda pilih

III. Soal
A. Pelaksanaan Keselamatan Pasien
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai

Tidak Kadang-
NO PERNYATAAN Sering selalu
pernah kadang
1. Melakukan asuhan keperawatan kepada pasien
atau tidak melakukan asuhan keperawatan yang
seharusnya di lakukan sehingga mengkibatkan
kejadian nyaris cedera atau kejadian tidak di
harapkan pada pasien

2. Salah memberikan obat kepada pasien sehingga

menyebabkan pasien mengalami gangguan
kesehatan lain di luar penyakitnya.
3. Pasien yang di rawat di tempat anda bekerja
terjatuh dari tempat tidur sehingga pasien
mengalami cedera
4. Terjadi kesalahan dalam pengisian data rekam
medik pasien
5. Komunikasi antara petugas kesehatan tidak efektif
sehingga terjadi insiden yang merugikan pasien.

6. Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien

yang mengakibatkan insiden yang merugikan
pasien
7. Salah memberikan obat kepada pasien tetapi tidak
mengakibatkan terjadinya gangguan kesehatan
lain.
8. Komunikasi antara petugas kesehatan tidak efektif
tetapi tidak mengakibatkan terjadinya insiden
yang merugikan pasien
9. Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
yang mengakibatkan terjadinya nyaris cedera

10. Hampir salah memberikan obat kepada pasien

tetapi obat belum diberikan karena segera
diketahui
11. Pasein ditempat anda bekerja hampir terjatuh dari
tempat tidur tetapi tidak jadi karena segera
diketahui oleh petugas
12. Instruksi dokter tidak jelas sehingga terjadi salah
pengertian dalam melaksanakan pelayanan

13. Obat yang mempunyai rupa / bentuk dan namanya

hampir sama diberi tanda .
14. Melakukan metode 6 benar dalam pelayanan obat
kepada pasien (benar pasien, benar obat, benar
dosis, benar cara/rute pemberian, benar waktu dan
benar dokumentasi)
15. Penyimpanan obat yang rupa/bentuk dan namanya
hampir sama diletakkan terpisah
16. Pasien yang dirawat dipasang gelang identitas
pasien

17. Pasien yang dirawat dipasang gelang resiko

pasien jatuh
18. pasien yang dirawat dipasang gelang risiko alergi
obat
 19. Pasien yang dirawat dilakukan penilaian risiko
pasien jatuh
20. Anda mencuci tangan setiap selesai memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien

B. Pengetahuan

Berilah tanda silang (×) pada salahsatujawabanyang menurut anda

sesuai/benar.
Ket :

Benar (B)
Salah (S)

1. Keselamtan pasien (Patient safety) adalah ?

a. Suatu system untuk membuat asuhan pasien lebih aman dan mencegah

terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di ambil.

b. Suatu system untuk membuat asuhan pasien lebih maksimal dengan

mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan meningkatkan jumlah

kunjungan rumah sakit.

2. Salah satu tujuan keselamatan pasien di rumah sakit adalah ?

a. Menurunnya angka kejadian tidak diharapkan di rumah sakit

b. Meningkatkan jumlah kunjungan pasien di rumah sakit

3. Langkah awal yang perlu yang harus dilakukan dalam pelaksanaan

keselamatan pasien adalah ?

a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, menciptakan

kepemimpinan dan budaya yang terbuka dengan adil.

 b. Mencegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien,

menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk

melakukan perubahan pada system pelayanan.

4. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi

merupakan salah satu standar dari keselamatan pasien. Kriteria dari standar

ini adalah ?

a. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan

secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana

dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk

kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Di harapkan

b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,

pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan,

rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit

5. Sasaran dari pelaksanaan keselamatan pasien terbagi dalam beberapa poin.

Jumlah sasaran dari pelaksanaan patien safety adalah ?

a. 6 Poin

b. 4 Poin

6. Dalam pencapaian sasaran peningkatan keamanan obat yang perlu di

waspadai (High–Alert), salah satu hal yang dapat dilakukan adalah ?

a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

dibutuhkan secara klinis

b. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau

yang menyampaikan hasil pemeriksaan.

 7. Untuk menghindari kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, salah satu hal

yang di rekomendasikan adalah ?

a. Menverifikasi pasien dengan lebih dari satu identitas dan melibatkan

pasien/keluarga.

b. Memperbaiki pola serah terima pasien dan mengkomunikasi

kaninformasi yang bersifatkritis

8. Dalam proses pembedahan perlu di pastikan tindakan yang benar pada

sisitubuh yang benar. Hal ini dapat dilakukan dengan ?

a. Pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan

melaksanakan prosedur

b. Melibatkan / partisipasi pasien atau keluarga dalam konfirmasi

9. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi

nosokomial adalah ?

a. Meningkatkan kebersihan tangan (Hand Hygiene)

b. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien

10. Perawat perlunya memperhatian atas medikasi secara detail/rinci bila

sedang mengerjakan pemberian medikasi. Tujuannya adalah ?

a. Menghindari kesalahan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan seperti

salah kateter dan salah sambung selang (Tube)

b. Mengendalikan cairan elektrolit pekat (Concentrated)

(Sumber dari Yustin Citrawinata, 2017)

C. Sikap
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai
Ket :
SS ( Sangat Setuju)
S (Setuju)
TS (Sangat Tidak Setuju)
STS (SangatTidakSetuju )

NO PERNYATAAN SS S TS STS NILAI

1 Perawat harus memastikan lebih dari satu

identitas pasien dan melibatkan pasien/keluarga
pasien sebelum melakukan prosedur
pengobatan/ tindakan keperawatan.

2 Perawat harus memastikan lebih dulu resep,

lebel, dosis, dan prosedur pemberian obat
sebelum diberikan pada pasien..

3 Perawat tidak boleh menyimpan elektrolit

konsentrat / Obat di ruangan pasien kecuali jika
di butuhkan secara klinis dan elektrolit
konsentrat / obat yang disimpandi ruangan
pasien harus diberi label yang jelas dan dibatasi
dengan ketat.

4 Perawat harus menyampaikan informasi yang

bersifat kritis dan memberikan kesempatan
pada perawat yang menerima laporan untuk
menyampaikan pertanyaan–pertanyaan pada
saat serah terima.

5 Perawat harus mencatat dengan langkap

perintah secara lisan dan yang melalui telepon
atau hasil pemeriksaan dan dibacakan kembali
secara lengkap kepada pemberi perintah.
6 Perawat member tanda pada sisi tubuh pasien
yang akan di bedah dan harus ada perawat yang
terlibat dalam prosedur pembedahan untuk
mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur
dan sisi yang akan di bedah.

7 Perawat harus menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang di perlukan tersedia, tepat, dan
fungsional

8 Perawat harus menerapkan pedoman hand

hygiene terbaru yang diterbitkan

9 Perawat harus memperhatian tindakan

keperawatan secara detail / rincidalam
menyambungkan peralatan medis kepada
pasien seperti selang (tube)

10 Perawat harus mengikuti pelatihan tentang

pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien
dan keluarga mengenai penularan infeksi

(Sumber dari Yustin Citrawinata, 2017)

D. Motivasi Kerja
Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang menurut anda
sesuai/benar.

Ket :
1= Ya , 0 = Tidak
1. Apakah anda ikut serta dalam setiap tindakan keperawatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda melaksanakan setiap tugas yang diberikan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda melaksanakan tugas yang di berikan dengan tulus dan iklas ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda tidak merasa terbebani dengan tugas yang diberikan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda melaksanakan tugas yang di berikan tepat pada waktunya ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah tugas yang diberikan dapat anda diselesaikan dengan baik ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda merasa puas atas hasil kerja yang anda raih ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda memiliki target yang ingin di raih dalam melaksanakan tugas
anda?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda membantu melaksanakan tugas rekan kerjaan dan pada saat
tidak memiliki tugas peribadi ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda menerima keluhan pasien dengan respon yang positif
(tersenyum dan ramah) ?
a. Ya b. Tidak
(Sumber dari Yustin Citrawinata, 2017)