KUESIONER PELAKSANAAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (PATIENT SAFETY)

A. IdentitasResponden
 Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menulis pada tempat yang telah
disediakan
 Beri tanda check list (√) pada salah satu kotak yang disediakan

1. Inisial Responden :
2. Usia : tahun
3. JenisKelamin : Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan : SPK/D1 D3 S1/Ners
5. Lama MasaKerja : tahun
6. Jabatan : Katim Perawat Assosite/Pelaksana

B. Pengetahuan
Pilih salah satu jawaban yang tepat sesuai pernyataan dibawah ini
1. Berikut ini adalah standar Patient Safetydi rumah sakit, kecuali…..
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Pengendalian infeksi
2. Tujuan dari identifikasi pasien adalah........
a. Untuk meningkatkan profesionalitas dalam mengenali dan kepada siapa
diberikan sebuah perawatan kesehatan.
b. Untuk mencocokkan layanan untuk individu
c. Untuk mendokumentasikan dalam pendataan pasien
3. Alat yang dapat di ukur dalam proses identifikasi pasien adalah.....
a. Gelang identitas pasien
b. Nomor kamar pasien
c. Nomor rekam medis pasien
4. Pada pasien laki-laki yang mempunyai riwayat alergi, beresiko jatuh, dan
mempunyai keterbatasan ekstrimitas, gelang yang seharusnya terpasang pada
pasien adalah :
a. Biru, kuning, ungu, abu-abu
 b. Pink, ungu, merah, putih
c. Biru, merah, kuning, putih
5. Komunikasi yang efektif bertujuan untuk, kecuali.........
a. Mengurangi kesalahan
b. Meningkatkan keselamatan pasien
c. Meningkatkan kemandirian pasien
6. Tahapan dalam komunikasi efektif harus memerhatikan prinsip terapeutik. Berikut
ini yang merupakan fase orientasi dalam komunikasi terapeutik adalah.............
a. Menjelaskan situasi pasien
b. Menyampaikan tujuan tindakan/prosedur
c. Menyampaikan rencana tindak lanjut
7. Komunikasi efektif dilakukan pada waktu-waktu berikut, kecuali.........
a. Timbang terima
b. Interaksi antar perawat
c. Tindakan keperawatan
8. Hal-hal yang tidak termasuk dalam pengurangan risiko infeksi salah satunya
adalah.....
a. Cuci tangan
b. Batuk efektif
c. Penggunaan masker
9. Berikut ini yang bukan merupakan 6 langkah cuci tangan yang baik dan benar
adalah...
a. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
b. Gosok ibu jari dengan tangan memutar dalam genggaman tangan kanan
c. Gosokkan ujung-ujung tangan kanan pada telapak tangan kanan dengan cara
memutar
10. Yang tidak termasuk five moments wajib cuci tangan adalah........
a. Sebelum tindakan
b. Resiko terpapar cairan tubuh pasien
c. Setelah mendokumentasikan asuhan keperawatan
11. Penilaian resiko pasien jatuh dilakukan pada saat berikut.......
a. 1 jam setelah pasien masuk
b. 4 jam setelah pasien masuk
c. 3 jam setelah pasien masuk
 12. Alat ukur yang digunakan untuk menilai kejadian resiko jatuh pada pasien anak-
anak adalah.....
a. Skala Morse
b. DASS
c. Humpty Dumpty
13. Seorang perawat melakukan pengkajian pasien jatuh pada seorang pasien laki-laki
dewasa dengan skala Morse dan diperoleh nilai 25, kategori untuk pasien tersebut
adalah :
a. Tidak beresiko untuk jatuh
b. Beresiko rendah untuk jatuh
c. Beresiko tinggi jatuh
C. Sikap
Berilah tanda checklist (V) pada jawaban yang dianggap tepat dan sesuai
No Pernyataan Benar Salah
Ketepatan identifikasi pasien
1 Saya mengerti dengan penggunaan gelang identitas
pasien
2 Menurut saya dengan menanyakan nama dan umur
sangat efektif untuk mengetahui identitas pasien
3 Menurut saya dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir sangat efektif untuk mengetahui identitas pasien
4 Saya telah menjalankan penggunaan identifikasi pasien
dengan menyebukan nama, tanggal lahir, nomor rekam
medis,, cross cek gelangi dentitas
5 Saya telah melakukan pengidentifikasian pasien dengan
baik dan benar pada saat pemberian obat, produk darah,
pengambilan darah dan spesimen lain serta dalam
melaksanakan tindakan pengobatan dan perawatan
6 Perawat pernah mendapatkan pengarahan tentang
ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan Komunikasi Efektif Dalam
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
7 Menurut saya mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri sangat efektif sebelum
 melakukan tindakan
8 Komunikasi efektif harus dilakukan oleh sesama
perawat kesehatan
9 Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga penting
saat melakukan tindakan pada pasien
10 Perawat seharusnya memberikan kesempatan pada klien
dan keluarga saat berkomunikasi
11 Perawat membaca ulang (read back) dengan mengeja
dengan bahasa instruksi yang terkait dengan obat-obat
LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM ( Nama
obat dan rupa mirip)
12 Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan
serah terima pasien
13 Perawat sudah mendokumentasikan hasil komunikasi
dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien
14 Perawat menulis dan membaca ulang (read back)
informasi / instruksi yang diterima
Peningkatan kewaspadaan penggunaan obat-obatan
High Alert Medication)
15 Perawat membuat logo obat high alert dengan memberi
garis merah pada sisi lemari penyimpanan
16 Perawat membuat logo higt alert (bukan tulisan high
alert)
17 Perawat memberi stiker hijau untuk obat LASA (Look
Alike Sound Alike)
18 Perawat memberi stiker gambar api untuk bahan mudah
terbakar
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi di RS
19 Pada hari operasi sebelum pasien memasuki area steril
di kamar operasi harus dilakukan verifikasi oleh
perawat di ruang penerimaan (sign in )
20 Sebelum melakukan inisiasi harus dilakukan time out
21 Time out dilakukan sebelum tindakan operasi
22 Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi harus
dilakukan verifikasi ulang (sign out)
Pengurangan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
23 Pencegahan resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
dilakukan oleh setiap orang yang bersentuhan dengan
pasien
24 Mencuci tangan telah dilakukan pada saat sebelum
kontak dengan pasien
25 Mencuci tangan telah dilakukan pada saat melakukan
tindakan aseptif
26 Mencuci tangan telah dilakukan pada saat sesudah
kontak dengan pasien
27 Mencuci tangan telah dilakukan pada saat sesudah
kontak dengan cairan tubuh pasien
28 Mencuci tangan telah dilakukan pada saat sesudah
kontak dengan lingkungan pasien
29 Pemilahan sampah medis dan sampah non medis sangat
efektif untuk mengurang risiko infeksi
30 Penggunaan APD di ruangan sesuai dengan SOP
31 Pembuangan benda tajam bekas pakai sudah dibuang
pada tempat yang telah ditentukan
32 Perawat sudah membuang spuit sekali pakai pada setiap
kali melakukan tindakan injeksi
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
33 Pengurangan risiko pasien jatuh harus dilakukan 4 jam
setelah pasien masuk
34 Perlu dilakukan penilaian ulang jika pasien beresiko
untuk jatuh
35 Perawat sudah mendapatkan pengarahan tentang cara
menilai risiko jatuh pada pasien
36 Perawat sudah melakukan penilaian risiko pada pasien
jatuh sesuai dengan standar keselamatan pasien
OBSERVASI PELAKSANAAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN(PATIENT SAFETY)

No Pernyataan Ya Tidak
Ketepatan identifikasi pasien
1 Perawat menggunakan minimal dua identitas pasien dalam
mengidentifikasi pasien dan tidak menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien
2 Perawat mengidentifikasi pasien dengan lengkap (menyebutkan
nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, cross cek gelang
identitas) sebelum memberikan obat, darah, atau produkdarah.
3 Perawat mengidentifikasi pasien dengan lengkap (menyebutkan
nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, cross cek gelang
identitas) sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk
pengujian klinis.
4 Perawat mengidentifikasi pasien dengan lengkap (menyebutkan
nama, nama ibu kandung, nomor rekam medis, cross cek gelang
identitas) sebelum memberikan tindakan/prosedur perawatan dan
pengobatan.
5 Perawat melakukan identifikasi pasien secara konsisten sebelum
melakukan setiap tindakan (setiap hari dan setiap akan
melakukan tindakan).
Peningkatan kewaspadaan penggunaan obat-obatan High
Alert Medication)
6 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinik dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut.
7 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
harus berlebel yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi
ketat (restricted)
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat orang yang
akan di operasi
8 Perawat menerapkan dan mencatat prosedur “ sebelum insisi/
time out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan
 pembedahan
Peningkatan Komunikasi Efektif Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan
9 Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
10 Perawat menanyakan identitas klien
11 Perawat menyampaikan tujuan tindakan pada pasien dan
keluarga
12 Perawat berkomunikasi/memberikan penjelasan dengan
menggunakan teknik yang tepat sehingga dimengerti
klien/keluarga
13 Perawat selama berkomunikasi sopan, ramah, dengan bahasa
ynag jelas, sistematis, dan tidak mengancam
14 Perawat selalu memperhatikan kondisi kesehatan/kesiapan klien
selama berkomunikasi
15 Perawat memberikan kesempatan pada klien/keluarga untuk
bertanya dan klarifikasi
16 Perawat sabar, menjadi pendengar yang baik, penuh perhatian,
dan empati selama berkomunikasi
17 Perawat menyimpulkan hasil pembicaraan dengan klien/keluarga
18 Perawat mendokumentasikan hasil komunikasi
19 Perawat mengucapkan salam perpisahan dan minta izin
meninggalkan klien dan keluarga
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
20 Perawat mencuci tangan dengan teknik 6 langkah cuci tangan
dengan benar dengan 5 momen secara konsisten
21 Perawat telah melakukan cuci tangan yang baik dan benar
sebelum kontak dengan pasien
22 Perawat telah melakukan cuci tangan yang baik dan benar
sebelum melakukan tindakan aseptif
23 Perawat telah melakukan cuci tangan yang baik dan benar
sesudah kontak dengan pasien
24 Perawat telah melakukan cuci tangan yang baik dan benar
sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
25 Perawat telah melakukan cuci tangan yang baik dan benar
sesudah kontak dengan lingkungan pasien
26 Tersedianya wastafel, air mengalir, handsoap, dan waslap yang
cukup
27 Perawat menggunakan APD secara konsisten setiap melakukan
tindakan kepada pasien
28 Perawat membuang sampah medis dan sampah non medis
sesuai dengan tempatnya
29 Perawat menggunakan spuit sekali pakai pada setiap kali
melakukan tindakan injeksi
30 Perawat mengusap area injeksi dengan kapas alcohol sebelum
injeksi pada setiap kali melakukan tindakan
31 Perawat membuang benda tajam bekas pakai pada tempat yang
sudah ditentukan secara konsisten
32 Instrumen yang digunakan untuk dekontaminasi tersedia di
ruangan
33 Perawat mempertahankan teknik aseptic pada setiap kali
melakukan tindakan ke pasien
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
34 Perawat telah melakukan pengkajian risiko pasien jatuh 4 jam
setelah pasien masuk
35 Perawat sudah melakukan penilaian ulang pada pasien yang
beresiko jatuh
36 Perawat sudah memakai gelang bewarna kuning pada pasien
yang beresiko jatuh
37 Perawat sudah mendokumentasian hasil penilaian pasien yang
beresiko jatuh pada lembar pengkajian