PANDUAN MUTU PELAYANAN

KEPERAWATAN TAHUN 2022

BIDANG KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT KELAS D PASAMAN

TAHUN 2022
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Kelas D Pasaman
Nomor : 843/1.9/ SK-Bid-Kep/RSP/2022
Tetang Panduan Mutu Pelayanan Keperawatan dan Insiden Keselamatan Pasien

BAB I
DEFENISI

1.1 Pengertian Mutu Keperawatan

Keperawatan menjadi salah satu profesi di bidang kesehatan yang mempunyai
kontribusi terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Keperawatan suatu bentuk pelayanan
professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di dasari ilmu dan
kiat keperawatan yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

Asuhan keperawatan adalah rangakian interaksi perawat dengan klien dan

lingkunganya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien
dalam merawat dirinya, keperawatan dalam kegaitannya adalah pemberi pelayanan
keperawatan secara mandiri maupun kolaborasi kepada individu , keluarga ,masyrakat,
pada semua setting kondisi yang mencakup promosi kesehatan , pencegahan penyakit,
perawatan orang sakit yang mengalami kecacatan dan persiapan menghadap kematian.
Keperawatan juga berfungsi sebagai advokasi pasien berpartisipasi dalm pengembangan
kebijakan kesehatan edukasi dan penelitian (ICN, 2010)

Perubahan paradigma pelayanan di rumah sakit yang dulu pelayanan berpusat pada
tim medis , saat ini pelayanan berfokus pada pasien , dimana asuhan pasien di rumah
sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient Centered Care). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah
dalam bentuk Asuhan Terintegrasi yang bersifat integrasi dimana Professional Pemberi
Asuhan bekerja sebagi tim intra dan inter disiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain dengan Panduan Praktik klinik (PPK), Panduan Asuhan Lainnya,
Alur Klinis dan Catatan Perkembangan Terintergrasi.
Mutu pelayanan keperawatan merupakan komponen penting dalam sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada klien. Penilaian terhadap
kualitas praktik keperawatan dimulai sejak era Florence Nightingale (tokoh
perawat) yang mengidentifikasi peran keperawatan dalam kualitas pelayanan
kesehatan dan mulai mengukur hasil yang diharapkan pasien (patient out
come). Ia mempergunakan metode statistik untuk mencatat hubungan
”patient outcomes” dengan kondisi lingkungan (Dossey, 2005; Nightingale,
1859/1946). Beberapa tahun kemudian pengukuran terhadap kualitas
pelayanan kesehatan terus berkembang. Pada tahun 1970, ANA (American
Nurses Association) melakukan diseminasi secara luas model penjaminan
mutu terdiri dari komponen quality assurance (Rantz, 1995) dan
mengenalkan model ”Donabedian’ structure, process and outcomes model
(Donabedian, 1988, 1992) yang merupakan metode komprehensif untuk
menilai mutu pelayanan kesehatan.
Pelayanan keperawatan yang dilaksanakan oleh staf keperawatan harus dilaksanakan
secara berkualitas dan merujukpada pencapaian indikator pelayanan keperawatan. Indonesia
telah menetapkan indikator pelayanan klinik. Indikator pelayanan klinik menjadi acuan
evaluasi apakah pelayanan keperawatan telah dilaksanakan dengan baik atau belum.
Indikator pelayanan klinik dapat dicapai melalut tahapan input, proses dan input. Input dari
pelayanan klinik melalui kebijakan terkait dengan asuhan keperawatan, penerapan caring
dan sistem pemberian pelayanan keperawatan. Sedangkan proses meliputi implementasi
asuhan keperawatan, dokuemntasi keperawatan, pengarahan dan pemberian motivasi serta
evaluasi asuhan keperawatan asuhan keperawatan. Indikator klinik merupakan output dari
pelayanan keperawatan
Indikator klinik keperawatan yang disusun merupakan indikator mutu minimal yang
dapat dilaksanakan oleh perawat di rumah sakit. Indikator tersebut meliputi : keselamatan
pasien ( pasien safty), perawatan diri ( self care), kenyamanan, kecemasana, pengetahuan
dan kepuasan yang disusun dalam bentuk profil indikator mutu pekayanan keperawatan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup Pedoman indikator mutu pelayanan keperawatan klinik di sarana

kesehatan meliputi: konsep mutu, indikator klinik, indikator klinik mutu pelayanan
keperawatan yang terdiri dari: keselamatan pasien (dekubitus, kesalahan
pemberian obat, pasien jatuh, cidera pengikatan), keterbatasan perawatan diri,
kepuasan pasien, kenyamanan (nyeri), kecemasan, dan pengetahuan, cara
pengukurannya serta langkah langkah perbaikan mutu keperawatan

B. Ruang lingkup laporan insiden keselamatan pasien adalah seluruh unit kerja dan atau
lingkungan Rumah Sakit Kelas D Pasaman mencakup:
1. Kejadian Nyaris Cidera
2. Kejadian Tidak Cidera
3. Kejadian Tidak Diharapkan
4. Kejadian Sentinel
5. Kejadian Potensial Cidera
6. Analisis insiden menggunakan:
 Investigasi sederhana
 Root Cause Analysis (RCA)
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Undang- Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

4. Peraturan Menteri kesehatan No 49 Tahun 2014 tentang Komite keperawatan

5. Permenpan Nomor 35 Tahun 2019 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka
Kreditnya

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang 6.

Keselamatan Pasien; 6.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1 INDIKATOR KLINIK KEPERAWATAN

Untuk dapat menilai mutu dari hasil asuhan keperawatan telah ditetapkan indikator
klinik keperawatan. Indikator adalah pengukuran tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi.
Contoh, berat badan bayi pada umumnya adalah indikator status nutrisi bayi tersebut (Wilson
& Sapanuchart, 1993). Indikator juga mempunyai arti variabel yang menunjukkan
satu kecenderungan sistem yang dapat dipergunakan untuk mengukur perubahan
(Green , 1992) dan WHO (1981) menguraikan indikator adalah
variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak
langsung. Sedangkan indikator klinik adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan.
tahuan terkini, serta memenuhi hak dan kewajiban pasien.

WHO mengembangkan kerangka kerja mutu pelayanan kesehatan melalui pendekatan

dimensi mutu pelayanan kesehatan, yaitu layanan kesehatan yang efektif, efesien, mudah
diakses, dapat diterima/focus kepada pasien, adil serta aman. Dimensi mutu pelayanan
kesehatan ini kemudian berkembang menjadi tujuh dimensi yaitu efektif (effective),
keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat
waktu (timely), efesien(efficient), adil (equitable), dan terintegrasi (integrated).

Dimensi mutu pelayanan kesehatan di Indonesia disepakati mengacu pada tujuh dimensi yang
digunakan oleh WHO dan lembaga internasional lain, yaitu sebagai berikit :

1. Efektif ; menyediakan kesehatan yang berbasis bukti kepada masyarakat.

2. Keselamatan : meminimalkan terjadinya kerugian (harm), termasuk cedera dan

kesalahan medis yang dapat dicegah, pada pasien-masyarakat yang menerima
pelayanan.

3. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people-centred), menyediakan pelayanan

yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai induividu.
 4. Tepat waktu ; mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan
kesehatan.

5. Efesien ; mengoptimal pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencegah

pemborosan termasuk alat kesehatan , obat, energy dan ide

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dilakukan melalui pendekatan sistem

dimana hasil pelayanan kesehatan merupakan keluaran (outcome) dari struktur (input)
yang dikelola melalui sebua proses. Berbagai metode perbaikan dan intervensi mutu perlu
memperhatikan tiga parameter pendekatan tersebut, yaitu:

1. Struktur (input) adalah karakteristik pelayanan yang relative stabil yang memiliki oleh
penyedia fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi antara lain perlengkapan, sumber
daya dan tatanan organisasi serta fasilitas fisik dan lingkungan kerja.

2. Proses pada dasarnya adalah berbagai aktifitas/proses yang merupakan interaksi

antara penyedia fasilitas pelayanan kesehatan dengan penerimaan pelayanan
kesehatan. Kegiatan ini antara lain meliputi assessment, disgnosis, perawatan,
konseling, pengobatan, tindakan, penatalaksanaan dan follow up.

3. Keluaran ( outcome) merujuk keberbagai perubahan kondisi dan status kesehatan

yang di dapatkan oleh penerima pelayanan (pasien) setelah terakses dan menggunakan
fasilitas pelayanan kesehatan. Komponen outcome tersebut antara lain meliputi
morbiditas , mortalitas dan tingkat kepuasan pasien.

4.2 Jenis Indikator

Pada tahap pertama ditetapkan indikator klinik mutu pelayanan keperawatan
klinik sebagai berikut:
a. Keselamatan pasien (patient safety)
Pasien aman dari kejadian jatuh, dekubitus, kesalahan pemberian obat dan cidera akibat
restrain.
1) Kejadian jatuh adalah kejadian jatuhnya pasien yang dikarenakan kurangnya
kewaspadaan dini dan pengamanan oleh perawat. Kejadian jatuh bias terjadi karena
pasien gelisah, tetapi tidak dipasang pengaman,atau lingkungan sekitar rumah sakit
(lingkuang ruang perawatan )yang licin sehingga pasien jatuh saat dikamar mandi
atau lingkungan sekitar tempat tidur pasien. Untuk itu perawat harus melakukan
 assessment resiko jautuh pada setiap pasien dan mengelola lingkungan agar aman.
2) Kejadian decubitus adalah kejadian luka/gangguan integritas kulit akibat tirah baring
yang terjadi di rumah sakit. Gangguan integritas kulit ini terjadi akibat adanya
tekanan, gesekan dan atau kombinasi didaerah kulit dan jaringannya. Kejadinan
decubitus ini dpat terjadi karena pasien tirah baring dan tidak dilaksanakan
penggantian posisi.
3) Angka kejadian kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat
Kejadian kesalahan pengobatan pasien yang dirawat inap dapat mengakibatkan
keadaan fatal atau kematian. Kejadian nyaris cedera (KNC) pada pasien (near miss),
kejadian ini sebagai tanda bahwa adanya kekurangan dalam sistem pengobatan
pasien dan mengakibatkan kegagalan dalam keamanan pasien.
Kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau adverse event adalah : suatu kejadian salah
pemberian obat yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan, karena suatu
tindakan atau karena tidak bertindak.
4) Kejadian cedera akibat restrain
Restrain sangat beresiko untuk mengakibatkan cedera, jenis cedera akibat restrain
antara lain adalah lecet, aspirasi atau jatuh dan perasan tidak dihormati oleh petugas
kesehatan seiring adanya renstrain.
b. Keterbatasan Perawatan Diri
Kebersihan dan perawatan diri merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus
terpenuhi agar tidak timbul masalah lain sebagai akibat dari tidak terpenuhinya
kebutuhan kebersihan dan perawatan diri, misalnya penyakit kulit, rasa tidak nyaman,
infeksi saluran kemih, dll. Keterbatasan perawatn diri merupakan terpenuhinya
kebutuhan perawatan diri pasien yang mengalami keterbatasan diri untuk makan,
mandi, berpakaian.
c. Keterbatasan perawatan diri merupakan terpenuhinya kebutuhan
perawatan diri pasien yang mengalami keterbatasan diri untuk makan,
mandi, berpakaian, dan toileting (eliminasi). Keterbatasan perawatan
diri dibagi menjadi keterbatasan sebagian dan total, sehingga
menyebabkan tingkat ketergantungan sebagian dan total pada asuhan
keperawatan.
d. Kepuasan pasien
Tingginya tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan tercapai bila
terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga terhadap pelayananan keperawatan yang
 diharapkan.
e. Kecemasan
Cemas adalah perasaan was-was, kuatir atau tidak nyaman seakanakan terjadi suatu
yang dirasakan sebagai ancaman. Cemas yang masih ada setelah intervensi
menurunkan kecemasan, yang diukur menjadi indikator klinik.
f. Kenyamanan
Rasa nyaman (comfort) adalah bebas dari rasa nyeri atau nyeri terkontrol.
g. Pengetahuan
Discharge Planning adalah suatu proses yang dipakai sebagai
pengambilan keputusan dalam hal memenuhi kebutuhan pasien untuk
kesempurnaan kepindahan pasien dari satu tempat perawatan ke
tempat lainnya. Dalam perencanaan pemulangan, pasien dapat
dipindahkan kerumahnya sendiri atau keluarga, fasilitas rehabilitasi,
nursing home, hospice, home care atau tempat - tempat lain diluar
rumah sakit.

Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan/asuhan keperawatan dan kebidanan, maka

tenaga keperawatan sebagai pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka
budaya. Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan
profesional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan terpola/terstruktur.
Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan secara terus menerus
sesuai perkembangan masalah kesehatan, ilmu pengetahuan dna teknologi, perubahan
standar profesi, standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian terbaru. Kemampuan dan keinginan
untuk meningkatkan mutu profesi tenaga keperawatan di Rumah Sakit masih rendah,
disebabkan karena beberapa hal antara lain: kemauan belajar rendah, belum terbiasa melatih
berpikir kritis dan reflektif, beban kerja berat sehingga tidak memiliki waktu, fasilitas-sarana
terbatas, belum berkembangnya sistem pendidikan berkelanjutan bagi tenaga keperawatan.
4.3. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan adalah:
1) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien. Kejadian nyaris cedera
meliputi:
a) Semua kejadian salah obat, yang belum sampai terpapar ke pasien
b) Semua kesalahan medis (medical error) yang belum sampai terpapar ke
pasien
2) Tidak Cidera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena"keberuntungan" (misal; pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti
dotumnya).
3) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (ommission), bukan karena underlying
diseases/kondisi pasien. Kejadian tidak diharapkan (KTD) mencakup:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah
sakit
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi; sebagai contoh, diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
 4) Kejadian sentinel adalah peristiwa tidak terduga yang melibatkan kematian atau
cedera yang serius secara fisik dan psikologis. Rumah Sakit Kelas D Pasaman
menetapkan definisi operasional kejadian sentinel yang mencakup:
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk:
1) Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan
penyakit dasar seorang pasien.
2) Kematian atas bayi cukup bulan; dan
3) Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran,
siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
2. Setiap KNC/KTC/KTD/SENTINEL harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam /
akhir jam kerja / shift ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Sub Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Kelas D Pasaman
3. Pelaporan disampaikan/dibuat oleh:
a) Siapa saja atau semua staf Rumah Sakit Kelas D Pasaman yang pertama
menemukan kejadian/insiden
b) Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
4. Laporan Insiden terdiri dari tiga macam :
a) Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien Adalah Formulir Laporan
yang dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Sub Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Kelas D Pasaman. Laporan berisi : data pasien, rincian
kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan
penilaian grading
 b) Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir Laporan
yang dilaporkan ke Kementerian Kesehatan melalui
http://www.yankes.kemkes.go.id/ setelah dilakukan analisis dan investigasi.
c) Pelaporan Kejadian Sentinel ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui
email: info@kars.or.id maksimal 2x24 jam setelah kejadian terjadi/disadari

5. Analisis Insiden keselamatan pasien

a) Untuk grade biru dan hijau, insiden akan dianalisis menggunakan investigasi
sederhana
b) Untuk grade Kuning / Merah, insiden akan dianalisis menggunakan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
c) RCA dilakukan dalam batas waktu yang ditetapkan yaitu maksimal 45 hari sejak
tanggal insiden terjadi atau disadari.
d) RCA dilakukan oleh tim yang terdiri dari multi profesi dan multi unit

4.4. Analisis Matrik Grading

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
 Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa
berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
 Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
 Tabel.2. Penilaian Dampak Klinis

Tabel.3 Penilaian Probabilitas

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
 Skor Risiko
Skor risiko= Dampak X probabilitas
Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan
matriks grading risiko (tabel 3)
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
 Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan:Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana Bands
KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Warna bands: hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan
nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan
Tabel.4.Matriks Grading Risiko

Tabel.5. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang dilakukan
sebagai berikut:
1) Grading biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama
dengan staf di unit waktu maksimal 1 minggu
 2) Grading hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama
dengan staf di unit waktu maksimal 2 minggu
3) Grading kuning : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/ RCA,
waktu maksimal 45 hari
4) Grading merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/ RCA,
waktu maksimal 45 hari

1. Prosedur pelaporan Insiden Keselamatan pasien

a) Kejadian Nyaris cidera (KNC)
1) Pada kejadian nyaris cidera (KNC) wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insiden dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan
langsung. Jangan menunda laporan.
3) Segera serahkan laporan kepada Atasan langsung (kepala unit)
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan menggunakan analisis matriks grading.
5) Atasan menyerahkan laporan insiden ke Sub Keselamatan Pasien Komite
Mutu dan Manajemen Risiko paling lambat 2x24 jam setelah insiden.
6) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sesuai dengan analisis matriks grading.
7) Setelah unit selesai melakukan investigasi sederhana, rekomendasi, serta
rencana tindak lanjut, laporan hasil diserahkanke Sub Keselamatan Pasien
Komite Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Kelas D Pasaman
8) Sub Keselamatan Pasien Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Kelas D Pasaman akan menganalisa kembali hasil investigasi
sederhana dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan dengan melakukan regrading.
9) Tindak lanjut hasil regrading berupa:
Sub Keselamatan Pasien melalui Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
akan membuat laporan hasil investigasi sederhana, rekomendasi serta
rencana tindak lanjut untuk perbaikan serta pembelajaran. Untuk
 mencegah kejadian yang sama terulang, hasil investigasi sederhan
dikoordinasikan kepada sub manajemen risiko dan Direksi.
10) Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait
11) Monitoring dan evaluasi bersama unit terkait dengan Komite Mutu dan
Manajemen Risiko melalui Sub Keselamatan Pasien

b) Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

1) Apabila terjadi KTC dan KTD wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insiden dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan
langsung. Jangan menunda laporan.
3) Segera serahkan laporan kepada Atasan langsung (kepala unit)
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan menggunakan analisis matriks grading.
5) Atasan menyerahkan laporan insiden ke Sub Keselamatan Pasien Komite
Mutu dan Manajemen Risiko paling lambat 2x24 jam setelah insiden.
6) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sesuai dengan analisis matriks grading apakah menggunakan
investigasi sederhana atau Root Cause Analysis (RCA)
7) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Sub Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kelas D Pasaman
8) Sub Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kelas D Pasaman akan menganalisa
kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
9) Untuk grade Kuning / Merah, Sub Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kelas
D Pasamanakan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis
(RCA)
 10) RCA dilakukan dalam batas waktu yang ditetapkan yaitu maksimal 45 hari
sejak tanggal insiden terjadi atau disadari.
11) RCA dilakukan oleh tim untuk mengidentifikasi sumber asal kejadian
dapat mengarah pada perbaikan dan atau tindakan dalam mencegah atau
mengurangi risiko dari kejadian sentinel berulang. RCA diketuai pimpinan
unit terkait dengan surat keputusan direktur utama. Langkah-langkah RCA
sebagai berikut:

 Identifikasi sumber asal kejadian

 Membentuk tim untuk investigasi
 Mengumpulkan data melalui wawancara, observasi dan dokumentasi
 Membuat tabular timeline
 Menetapkan prioritas masalah
 Melakukan analisis masalah
 Membuat rekomendasi dan rencana tindak lanjut
12) RCA difasilitasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kelas D Pasaman
13) Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan hasil RCA,
rekomendasi serta rencana tindak lanjut untuk perbaikan serta
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
14) Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait
15) Laporan hasil RCA disampaikan ke direktur melalui Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
16) Direktur rumah sakit menindaklanjuti hasil RCA
17) Monitoring dan evaluasi oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

c) Kejadian sentinel
a. Pada kejadian sentinel wajib segera ditindaklanjuti (ditangani/ dicegah) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setiap staf yang mengetahui melihat terjadinya kejadian sentinel seperti pada
pengertian sentinel pada kebijakan butir a sampai dengan f, segera melaporkan
secara lisan kepada atasan langsung dan atau ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kelas D Pasaman
c. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kelas D Pasaman
melaporkan secara lisan ke direktur.
d. Laporan dibuat secara tertulis kepada Sub Keselamatan Pasien Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dengan menggunakan formulir yang tersedia dalam
waktu maksimal 2x24 jam setelah kejadian, jangan menunda laporan
e. Grading untuk kejadian sentinel adalah merah.
f. Bentuk analisa untuk grading kuning atau merah adalah investigasi
komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA (Root Causes Analysis)
g. RCA dilakukan dalam batas waktu yang ditetapkan yaitu maksimal 45 hari
sejak tanggal insiden terjadi atau disadari.
h. RCA dilakukan oleh tim untuk mengidentifikasi sumber asal kejadian dapat
mengarah pada perbaikan dan atau tindakan dalam mencegah atau mengurangi
risiko dari kejadian sentinel berulang. Ketua tim RCA adalah pimpinan unit
terkait dengan surat keputusan direktur. Langkah-langkah RCA sebagai
berikut:
 Identifikasi sumber asal kejadian
 Membentuk tim untuk investigasi
 Mengumpulkan data melalui wawancara, observasi dan dokumentasi
 Membuat tabular timeline
 Menetapkan prioritas masalah
 Melakukan analisis masalah
 Membuat rekomendasi dan rencana tindak lanjut
i. RCA difasilitasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kelas D
Pasaman
j. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan hasil RCA,
rekomendasi serta rencana tindak lanjut untuk perbaikan serta pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
k. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait
l. Laporan hasil RCA disampaikan ke direktur melalui Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
m. Direktur rumah sakit menindaklanjuti hasil RCA
 n. Monitoring dan evaluasi oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
waktu 3 bulan setelah RCA selesai dilakukan

2. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Bagan Alur pelaporan Insiden Keselamatan pasien di Rumah Sakit Kelas D

Pasaman

Unit /Instalasi Atasan Langsung Unit Sub Keselamatan

PasienKomite Mutu Direktur SIRYANKES
dan Manajemen Risiko

Insiden Laporan
Insiden
(2x24jam

Atasan
langsung

Tangani Segera

Gradin

Kuning/
Biru/hijau merah

Investigasi
Sederhana

Rekomendasi Laporan Kejadian

Hasil investigasi

Analisa/regrading
 BAB V

DOKUMENTASI

URAIAN INDIKATOR KLINIK MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN DI

SARANA KESEHATAN

I. KESELAMATAN PASIEN
A. Angka Kejadian Dekubitus

Topik Indikator Angka Kejadian Dekubitus

Rasional Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

gangguan integritas kulit. Terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau
kombinasi di daerah kulit dan jaringan dibawahnya.

Formula Jumlah kejadian dekubitus

Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus x 100%
Definisi Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian
operasional baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu

Numerator Jumlah kejadian baru dekubitus selama perawatan (insiden)

(Pembilang)

Denumerator Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus, yaitu jumlah pasien yang
mempunyai resiko terjadi dekubitus selama periode waktu tertentu.

Pasien yang beresiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah

dilakukan pengkajian memiliki satu atau lebih faktor resiko sebagai
berikut:

a. Usia lanjut
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa
bantuan, seperti pada cidera medula spenalis atau cidera kepala
atau mengalami penyakit
c. Malnutrisi/ status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu/ lebih area
 tubuh lebih dari 2 jam di TT/ penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler
f. Inkontinen urina dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit
akibat kulit yang lembab
Frekuensi Pengumpulan data dilakukan setiap hari

Pelaporan dilakukan setiap bulan

B. Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Topik Indikator Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Rasional Kejadian kesalahan yang terjadi dalam pengobatan pasien.

Kejadian kesalahan pengobatan pasien yang dirawat inap dapat

mengakibatkan keadaan fatal atau kematian. Kejadian nyaris cedera
(KNC) pada pasien (near miss), kejadian ini sebagai tanda bahwa
adanya kekurangan dalam sistem pengobatan pasien dan
mengakibatkan kegagalan dalam keamanan pasien.

Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau adverse event adalah: suatu

kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera yang tidak
diharapkan, karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak.

Hasil riset: 1 dari 5 pemberian obat berpotensi medication error

(Leape, 2001)

Formula Angka KTD dalam pemberian obat=

Jumlah pasien yang terkena KTD dalam pemberian obat

Jumlah pasien pada hari tersebut x 100%

Angka KNC dalam pemberian obat=

 Jumlah pasien yang terkena KNC dalam pemberian obat
Jumlah pasien pada hari tersebut x 100%
Definisi Kejadian salah pemberian obat : Sesuai dengan 6 Benar
operasional
1. Salah pasien:
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu:
a. Terlambat pemberian obat (30 menit setelah jadual)*
b. Pemberian obat terlalu cepat (30 menit sebelum jadual)*
c. Obat stop tetap diberikan
3. Salah cara pemberian/ route:
Adalah salah cara memberikan obat (oral, intravena, intra
musculer, subcutan, supositoria, drip). Misal: pemberian
intramuskuler diberikan secara intravena, dll
4. Salah dosis:
a. Dosis berlebih adalah jika obat diberikanmelebihi dosis
obat yang diresepkan dokter
b. Dosis kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang
dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat:
Adalah obat yang diberikankepada pasien tidak sesuai dengan
yang diresepkan dokter
6. Salah dokumentasi:
Adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
pelaksanaan

Kriteria KTD: Kejadian tidak diharapkan (adverse event): suatu

kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera yang tidak
diharapkan karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak.

Kriteria KNC: Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan

pemberian obat akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat menciderai
pasein tetapi cidera serius tidak terjadi karena keberuntungan karena
 pencegahan atau peringanan.

Numerator Jumlah pasien yang mengalamai kejadian pada pemberian kesalahan

(Pembilang) obat adalah jumlah insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam 1 hari.

Denumerator Jumlah pasien dalam sehari adalah jumlah pasien yang dihitung
berdasarkan sensus.

C. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Topik Indikator Identifikasi pasien jatuh

Rasional Jatuh mengakibatkan cidera fisik, trauma psikologis, dan kematian

pada pasien usia sama atau lebih dari 65 tahun. Satu dari tiga pasien
usia 65 tahun jatuh setiap tahunnya.

Rekomendasi kelompok untuk mencari angka kejadian anak yang

jatuh dalam kurun waktu tertentu.

Kejadian yang tidak diharapkan yang berhubungan dengan pasien

jatuh meliputi: patah tulang, injuri jaringan lunak, dan ketakutan jatuh
kembali. Intervensi yang didasarkan pada pengkajian proaktif,
antisipasi kebutuhan pasien, dan partisipasi dari tim multidisplin
dalam pencegahan pasien jatuh adalah kritis

Formula Jumlah pasien jatuh

Jumlah pasien yang beresiko jatuh x 100%
Definisi Pasien Jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat
operasional istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh
serangan stroke, epilepsi, seizure , bahaya karena terlalu banyak
aktifitas

Angka Kejadian Pasien Jatuh adalah presentasi jumlah insidensi

pasien jatuh yang terjadi di unit perawatan pada periode waktu
tertentu setiap bulan.
Numerator Jumlah pasien jatuh adalah total/ jumlah pasien jatuh yang dirawat
(Pembilang) unit perawatan selama waktu tertentu setiap bulan.

Denumerator Jumlah pasien yang berseiko jatuh dirawat adalah total/ jumlah pasien
yang beresiko jatuh (faktor intrinsik dan ektrinsik) yang dirawat di
unit perawatan selama periode waktu tertentu setiap bulan.

D. Angka Kejadian Cidera Akibat Restraint

Topik Indikator Angka pasien dengan cidera akibat restrain

Rasional Pasien yang dipasang restrain sangat berpotensi terjadi cidera, bisa
berupa lecet pada kulit, terjatuh, atau aspirasi.

Formula Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain

Total pasien yang dipasang restrain x 100%
Definisi Cidera akibat restrain adalah cidera berupa lecet pada kulit, terjatuh,
operasional atau aspirasi yang diakibatkan oleh pemasangan restrain.

Pengecualiannya adalah semua pasien yang sudah cidera sebelum

dilakukan pemasangan restrain , seperti lecet atau luka.

Numerator Jumlah pasien cidera akibat pemasangan restrain adalah jumlah

(Pembilang) pasien yang cidera saat dipasang restrain

Denumerator Total pasien yang dipasang restrain adalah semua pasien yang
terpasang restrain pada periode waktu tertentu.

II. ANGKA KETERBATASAN PERAWATAN DIRI

Topik Indikator Angka TIDAK terpenuhinya kebutuhan mandi, berpakaian, toileting

 (eliminasi) yang disebabkan oleh keterbatasan diri

Rasional Mandi, berpakaian, toileting (eliminasi) merupakan kebutuhan dasdar

manusia yang harus terpenuhi agar tidak timbul masalah – masalah
lain sebagai akibat dari tidak terpenuhinya kebutuhan kebersihan dan
perawatan diri, misalnya penyakit kulit, rasa tidak nyaman, infeksi
saluran kemih, dll.

Pasien yang dirawat karena penyakitnya dapat mengalami

keterbatasan perawatan diri. Keterbatasan diri tergantung tingkat
ketergantungan diri klien pada asuhan keperawatan – sebagian atau
total.

Formula Angka tidak terpenuhi kebutuhan diri (mandi, berpakaian, toileting)

pada tingkat ketergantungan sebagian dan total=

Jumlah pasien yang tidak terpenuhi kebutuhan diri

Jumlah pasien yg dirawat dg tingkat ketergantungan sebagian & total
x100%
Definisi Tingkat tidak terpenuhi kebutuhan pasien terhadap kebutuhan diri
operasional untuk mandi, berpakaian, dan toileting (eliminasi).

Pemnuhan perawatan diri pasien yang mengalami keterbatasan diri

untuk mandi, berpakaian, dan toileting (eliminasi). Keterbatasan diri
dibagi menjadi keterbatasan sebagian dan total, sehingga
menyebabkan tingkat ketergantungan sebagian dan total pada asuhan.

Cara penghitungan:

a. Mengisi format sub indikator sesuai dengan kriteria

b. Sub indikator harus terisi seluruhnya/ lengkap
c. Dilakukan pada survei waktu tertentu
d. Dilakukan penjumlahan pasien yang tidak terpenuhi
kebutuhannya
Sub indikator tidak terpenuhinya perawatan diri adalah:

a. Mandi: kulit, gigi, mata, rambut, tidak bau badan, perineum

 bersih
b. Berpakaian: baju bersih dan kering, rambut rapih dan segar
c. Toileting: berkemih (bak) dan defekasi (bab) pola normal
Numerator Jumlah pasien tidak terpenuhi kebutuhan diri pada bulan pengukuran
(Pembilang)

Denumerator Jumlah pasien total dan partial care adalah jumlah pasien pada bulan
pengukuran

III. TINGKAT KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA TERHADAP

PELAYANAN KEPERAWATAN

Topik Indikator Tingkat kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan

keperawatan

Rasional Pelayanan keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan kesehatan

sehingga kepuasan merupakan tujuan utama dalam memberikan
pelayanan yang berkualitas. Kepuasan merupakan bagian yang
penting dan hal tersebut akan terwujud bila ada komitmen, persistensi
dan determinasi mulai dari top manajer perawatan dan staf.

Formula Angka kepuasan=

Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap yankep

Jumlah pasien yang dilakukan survei pd periode tertentu x 100%
Definisi Kepuasan pasien adalah
operasional
a. Terpenuhinya kebutuhan pasien/ keluarga terhadap pelayanan
keperawatan yang diharapkan
b. Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan
Elemen indikator adalah kriteria yang memperlihatkan tingkatan
kepuasan pasien.

Elemen indikator pada survei terdiri dari:

a. Kelengkapan dan ketepatan informasi

 b. Penurunan kecemasan
c. Perawat terampil dan profesional
d. Pasien merasa nyaman
e. Terhindar dari bahaya
f. Perawat ramah dan empati
Numerator Jumlah pasien pulang yang menyatakan puas terhadap pelayanan
(Pembilang) keperawatan yang diberikan

Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu.

Kriteria pasien yang dilakukan survei adalah setiap pasien baru yang
telah dirawat:

 Selama 3 hari
 Tidak pulang paksa
 Pulang hidup

IV. KENYAMANAN
A. Angka Tatalaksana Pasien Nyeri

Topik Indikator Tatalaksana pasien nyeri

Rasional  Tatalaksana nyeri adalah merupakan inti dari pelayanan

keperawatan. Buruknya pelayanan keperawatan dalam
penatalaksanaan nyeri adalah merupakan indikator buruknya
KUALITAS pelayanan.
 Penatalaksanaan nyeri ditujukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memperbaiki kualitas kehidupan pasien
Tujuan  Paling sedikit 90% askep yang terdokumentasi akan mencakup
skala nyeri yang dialami pasien seperti yang didefinisikan dalam
standar nyeri.
 Paling sedikit 90% tindakan yang dilakukan perawat adalah
respon terhadap nyeri yang dikemukakan oleh pasien untuk
mencapai kriteria nyaman
Formula Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep=
 Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi
Jumlah total pasien per periode waktu tertentu x 100%
Persentase tatalaksana pasien nyeri=
Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri
Jumlah total pasien terdokumentasi nyeri skal ≥ 4 per periode waktu
tertentu x 100%
Definisi  Tindakan perawat adalah berbagai tindakan keperawatan yang
operasional dilakukan oleh perawat untuk merespon nyeri sesuai ambang
skala yang ditetapkan dan sesuai dengan rencana perawatan yang
dibuat, termasuk kunjungan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan lain
 Nyeri adalah sensasi atau perasaan tidak nyaman yang bersifat
subjektif yang diutarakan/ digambarkan oleh pasien danperlu
ditangani/ dilakukan tatalaksana nyeri.
 Untuk tujuan indikator ini, yang dimaksud dengan tindakan
adalah berbagai tindakan yang dilakukan sebagai respon
terhadap ambang nyeri pada skala nyeri 4 atau lebih TIDAK
termasuk follow-up pengkajian karena termasuk pada kewajiban
Numerator Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri
(Pembilang)

Denumerator Jumlah total pasien yang terdokumentasi nyeri pada skala 4 atau lebih
per periode waktu tertentu

Sumber data Medical record pasien/ catatan medik pasien

Populasi Semua pasien yang masuk di unit perawatan

Frekuensi Per bulan

B. Angka Kenyamanan Pasien

Topik Indikator Pasien merasa nyaman: pasien dengan nyeri terkontrol

Rasional Nyeri mengakibatkan ketidaknyamanan pasien. Pasien akan

 puas dengan mempertahankan tingkat kenyamanan (nyeri
terkontrol) pada nyeri skala nyeri kurang dari 4 pada skala 0 –
19 atau dengan mengidentifikasikan 0 sebagai skala nyeri
terendah (tidak nyeri).

Formula Anka kenyamanan pasien=

Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol

Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri per periode waktu
tertentu x 100%
Definisi operasional  Nyeri adalah siatu kondisi yang lebih dari sekedar
sensasi tunggal yang disebabkan stimulus tertentu,
bersifat subjektif dan sangat individual
 Pasien dengan nyeri terkontrol adalah pasien yang
menunjukkan skala nyeri dibawah 4 sampai dengan 0
pada skala 0 – 10 atau dengan gold standard: pasien
menyatakan tidak merasakan nyeri, tidak ada ketakutan,
kecemasan dan depresi setelah diberikan tindakan
keperawatan selama periode waktu tertentu
 Numerator  Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol
(Pembilang)

Denumerator Jumlah total pasien yang terdokumentasi nyeri per periode

waktu tertentu

Sumber data Medical record pasien/ catatan medik pasien

Populasi Semua pasien yang masuk di unit perawatan

Frekuensi Per bulan

V. ANGKA KEJADIAN CEMAS

Topik Indikator Identifikasi kecemasan pasien

Rasional Kejadian cemas dapat mempengaruhi status kesehatan pasien karena
dapat menyebabkan ketidaknyamanan, bertambahnya hari rawat dan
pasien dapat mencederai dirim orang lain dan lingkungan.

Formula Angka kejadian cemas pada ruang rawat umum=

Jumlah pasien cemas

Jumlah pasien dirawat x 100%
Angka kejadian cemas pada ruang rawat psikiatri=

Jumlah pasien cemas 3x24 jam

Jumlah pasien dirawat dalam waktu 3x24 jam x 100%
Cemas adalah perasaan was – was, kuatir atau tidak nyaman seakan –
akan terjdai suatu yang dirasakan sebagai ancaman.
Defenisi
oprasional Angka kejadian pasien cemas adalah presentasi jumlah prevalensi
pasien cemas (dari rata – rata identifikasi aspek: materi pendidikan/
penyuluhan kepada pasien yang diberikan diulang/ direview oleh
pasien, materi pendidikan/ penyuluhan direview kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab, informasi yang cukup diberikan untuk
mengurangi cemas) yang dirawat di sarana kesehatan selama periode
waktu tertentu setiap bulan.

Numerator Jumlah pasien cemas adalah total/ jumlah pasien cemas berdasarkan
(Pembilang) hasil identifikasi pasien cemas (dari rata- rata identifikasi aspek:
materi pendidikan/ penyuluhan kepada pasien yang diberikan diulang/
review oleh pasien, materi pendidikan/ penyuluhan direview kembali
oleh perawat dan dilakukan tanya jawab, informasi yang cukup
diberikan untuk mengurangi cemas) yang dirawat di sarana kesehatan
selama periode waktu tertentu setiap bulan.

Denumerator Jumlah pasien yang dirawat adalah total/ jumlah pasien dirawat di
sarana kesehatan selama periode waktu tertentu setiap bulan

VI. PENGETAHUAN
A. Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Topik Indikator Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Rasional Indikator ini menunjukkan kemungkinan masalah dalam memberikan
informasi pengetahuan kepada pasien di ruang perawatan.

Informasi yang diterima oleh pasien berhubungan dengan kondisi dan

perawatan yang diterimanya.

Formula Jumlah pasien yang kurang pengetahuan

Jumlah pasien yang pada periode tertentu x 100%
Definisi Pengetahuan adalah kemampuan pasien mengetahui informasi tentang
operasional perawatan penyakitnya.

Numerator Jumlah pasien yang kurang pengetahuan adalah jumlah pasien yang
(Pembilang) setelah dikaji menunjukkan bahwa pasien/ keluarga kurang
pengetahuan tentang penyakitnya dan perawatannya.

Denumerator Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu adalah jumlah
pasien yang dirawat pada ruangan tertentu dan dihitung pada periode
tertentu.

B. Perencanaan Pasien Pulang

Topik Indikator Perencanaan Pemulangan Pasien (discharge planning)

Rasional Waktu rawat pasien di ruang emergency menjadi lebih pendek

berkaitan dengan pembiayaan, meskipun demikian pasien tetap
membutuhkan perawatan bila pulang ke rumah. Discharge Planning
merupakan proses antisipasi dan perencanaan kebutuhan pasien
setelah pulang atau bila dirujuk ke sarana kesehatan lain.

Perencanaan pemulangan dimulai sejak pasien masuk, bahkan dapat

dilakukan sebelumnya, sebagai contoh untuk pasien yang akan
dilakukan operasi, dokter telah memberikan penjelasan berapa lama
pasien akan dirawat.

Formula Jumlah pasien yg tdk dibuat discharge planning pd periode waktu

 tertentu
Jumlah pasien yang dirawat pada periode waktu tertentu x 100%
Definisi Discharge Planning adalah proses yang dipakai sebagai pengambilan
operasional keputusan dalam hal memenuhi kebutuhan pasien untuk
kesempurnaan kepindahan pasien dari satu tempat perawatan ke
tempat lainnya.

Numerator Jumlah pasien yang tidak dibuat discharge planning pada periode
(Pembilang) tertentu adalah jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu tidak
dibuatkan discharge planning

Denumerator Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu adalah jumlah
pasien yang dirawat pada periode tertentu.
 FORMULIR SUPERVISI MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
Hari/ tanggal :
Ruangan :

N PARAMETER TEMUAN
O
ADA TIDAK KETERANGAN

1. Indikator Mutu Keperawatan:

a. Tanyakan dan observasi langsung kejadian dekubitus diruangan.
b. Tanyakan kejadian pasien jatuh selama 1 minggu terakhir dan
ditelusuri pada pasien yang bersangkutan kejadian jatuh
c. Identifikasi kejadian kesalahan obat KNC, KTD terkait
pemberian obat
d. Managemen nyeri yang dilakukan pada pasien nyeri yang
terdokumentasi
e. Identifikasi pada petugas dan pasien Kejadian Cidera Akibat
Restrain
f. Identifikasi keterbatasan perawatan diri dengan mendapatkan
informasi minimal 4 pasien yang total care atau partial care
terkait dengan tindakan dasar (memandikan cuci rambut, Vital
Sign, Pemberian diet melalui NGT, Oral Higiene, Vulva
higiene/Penis Higiene)
g. Tingkat kepuasan pasien dilakukan penilaian minimal per 3
bulan dengan menggunakan kuesioner mewakili 30 % dari
semua pasien yang dikeluarkan komite keperawatan

2. Dokumentasi keperawatan
 Ambil 5 status secara acak di setiap ruangan yang di supervisi
dan lakukan pengecekan terhadap:
a. Data dasar
b. Resume keperawatan
c. Discharge planning
d. Blanko obat
e. Kontrol istimewa
f. Kontrol cairan
g. Curvelles
h. Asuhan keperawatan yang berkesinambungan sesuai SDKI
SIKI,SLKI

3. Hand hygiene : lakukan uji petik pada 3 orang petugas dengan

menanyakan five moment for hand hygiene

4. Efektifitas timbang terima: mengobservasi pelaksanaan prekonfren

5 Evaluasi penerapan SPO : tanyakan kepada 2 orang petugas

tentang pemahaman SPO

Mengetahui
Kepala Ruangan Supervisor / Kasi Askep
( ) ( )
Mengetahui Bidang Keperawatan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. Sudirman Nomor 33 Tel. (0753) 20033 Lubuk Sikaping

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Tanggal Lahir :
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 BPJS
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam ......................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam..................

2. Insiden : ...........................................................................................................................
...........
3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain .........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain .................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................. (sebutkan)(Tempat pasien
berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
 􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ....................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .........................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari : ........................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya .........................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇BIRU 􀂇HIJAU 􀂇KUNING 􀂇MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Risiko BIRU/HIJAU

Sebab Langsung Insiden :

Sebab Yang Melatarbelakangi/akar masalah insiden

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal

Tindakan Yang Dilakukan Penanggung Jawab Tanggal

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda tangan : Tanggal selesai investigasi :
 ...................
............

Investigasi lengkap: .......... Tanggal.......

Ya/Tidak

Manajemen Diperlukan investigasi lebih lanjut: Ya/tidak

Investigasi setelah grading ulang :

biru/hijau/kuning/merah

Lubuk Sikaping Januari 2022

Direktur Rumah Sakit Kelas D
Pasaman

dr.Yong Marzuhaili.
NIP : 19740928 200604 1009