FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal SPO yang akan

Dalam Melaksanakan Tindakan dilakukan uji
Keperawatan.

2 KES.PG02.035.01 Melaksanakan Pengkajian SPO yang akan

Keperawatan Dan Kesehatan Yang dilakukan uji
Sistematis.

3 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan SPO yang akan

Keperawatan. dilakukan uji
4 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan SPO yang akan
Cairan Dan Elektrolit dilakukan uji

5 KES.PG02.045.01 Melakukan Perawatan Luka SPO yang akan

dilakukan uji

6 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital. SPO yang akan

dilakukan uji

7 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan SPO yang akan

Oksigen. dilakukan uji

8 KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian Darah Dan SPO yang akan

Produk Darah Secara Aman. dilakukan uji

9 KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam SPO yang akan

Keperawatan dilakukan uji

10 KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip SPO yang akan

Pencegahan Infeksi Nosokomial dilakukan uji

11 KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan SPO yang akan

Tepat dilakukan uji

12 KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi SPO yang akan

Asuhan Keperawatan dilakukan uji
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
Melakukan Komunikasi
Interpersonal Dalam
Melaksanakan Umum :
Tindakan Keperawatan. STR
Ijazah
SIPP
Log book
SPKK/ RKK

Khusus:
SPO terkait kompetensi yang akan
diujikan
Sertifikat pelatihan terkait kompetensi

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal