FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.

1. Data Pribadi :
Nama Lengkap :
Tempat/tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
No. Telepon :
E-mail :
Pendidikan :
Ruangan :

2. Data Permohonan Assesmen

Tujuan Assesmen : Pengakuan Kompetensi Terkini
Skema Sertifikasi : Unit
Kontek Assesmen : Simulasi
Acuan Pembanding : Standar Operasional Prosedur (SPO)
Standar Kompetensi

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk di nilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit Kompetensi yang diajukan dapat
berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit
Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan (Standar
. Khusus/Standar
Internasional)
1.

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk mengubungkan dan mencocokan (000) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data /dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi*)

Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti **) yang anda ajukan
(Valid (sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat
rekomendasi untuk Assesmen lanjut ***)
 Unit Bukti yang dipertanyakan Kesesuaian Bukti Assesmen
Kompetensi (skema Sertifikat) V A C S Lanjut
Ijazah
 Nomor Ijazah

 Tanggal/bulan/tahun ijazah

STR
 Nomor STR

 Tahun STR

 Berlaku sampai dengan

SIPP
 Nomor SIPP

 Tahun SIPP

 Berlaku sampai dengan

Sertifikat
1.
2.
3.
4.

Pengalaman kerja dan

penilaian kinerja dan atasan

Jenis bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian Tugas, Pengalaman Magang,
Kerja praktik, Penilaian kinerja, dll.

Rekomendasi :

Catatan :

Assesi Assesor

( ) ( )