KAPd Lembaga Sertifikasi Profesi - Teknisi Akuntansi (LSP-TA)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap Tempat / tgl. lahir Jenis kelamin Kebangsaan Alamat rumah

: : : : :

MUHAMMAD HARUN BOYOLALI / 8 APRIL 1991

Laki-laki / Wanita *)
INDONESIA JALAN KUTILANG NO.24 KARANGKEPOH BANARAN BOYOLALI

Kode pos :57313

No. Telepon E-mail

: :

Rumah : Harun.syaif@gmail.com

HP : 08967192112

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/ Lembaga Jurusan/Program Strata (untuk S1 keatas)

: : :

SMA NEGERI 1 BOYOLALI IPS Tahun Lulus : 2009

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan Jabatan Alamat

: : :
, Kode

pos :

No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

E-mail :

d. Data Permohonan Sertifikasi

Tujuan asesmen Skema sertifikasi Kontek asesmen Acuan pembanding TUK *) Coret yang tidak sesuai
Formulir Permohonan sertifikasi kompetensi (FR-APL-01)

: : : : :

RPL

Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Pencapaian Proses pembelajaran

RCC

Sertifikasi

Lainnya:

TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*: Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

1/3

KAPd Lembaga Sertifikasi Profesi - Teknisi Akuntansi (LSP-TA)

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units)

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kode Unit JAP. TA01.001.01 JAP.TA01.002.01 JAP.TA02.001.01 JAP.TA02.002.01 JAP.TA02.003.01 JAP.TA02.004.01 JAP.TA02.005.01 JAP.TA02.006.01 JAP.TA02.007.01 JAP.TA02.008.01 JAP.TA02.009.01

Judul Unit Menerapkan Prinsip Praktik Profesional dalam Bekerja Menerapkan Praktik-Praktik Kesehatan & Keselamatan di Tempat Kerja Memproses Dokumen Dana Kas Kecil Memproses Dokumen Dana Kas di Bank Memproses Entry Jurnal Memproses Buku Besar Mengelola Kartu Piutang Mengelola Kartu Utang Mengelola Kartu Persediaan Mengelola Kartu Aktiva Tetap Menyusun Laporan Keuangan
V V V V V V V V V V V

Diajukan/ Tidak Diajukan

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) (diisi oleh asesor) Asesmen Lanjut ***) (diisi oleh asesor)

Unit Kompetensi

Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti SK SR CP JD WS De Pe L = = = = = = = =

Tipe- tipe bukti Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian) Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll) Bukti

Formulir Permohonan sertifikasi kompetensi (FR-APL-01)

2/3

KAPd Lembaga Sertifikasi Profesi - Teknisi Akuntansi (LSP-TA)

Rekomendasi : Asesi : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal

Formulir Permohonan sertifikasi kompetensi (FR-APL-01)

3/3