FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : PENYIAPAN DOKUMEN EKSPOR
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.LSP-EXIM.01.01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. G.46PEI01.001.2 Melakukan Identifikasi Komoditi Ekspor SKKNI
2. G.46PEI01.013.1 Mengurus Dokumen Ekspor SKKNI
3. G.46PEI01.014.1 Membuat Packing List SKKNI
4. G.46PEI01.015.1 Membuat Invoice SKKNI
5. G.46PEI01.016.1 Mengaplikasikan Ketentuan dan Pengisian SKA SKKNI
6. G.46PEI00.018.2 Mengklasifikasikan Barang Ekspor Impor Sesuai SKKNI
Kode Harmonized System (HS)
7. G.46PEI01.019.2 Mengurus Customs Clearance Ekspor SKKNI
8. G.46PEI00.020.1 Menyelesaikan Proses Post Clearance SKKNI
Kepabeanan Ekspor Impor

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Memiliki ijazah SMA / SMK sederajat
☐ ☐
2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi pada
pekerjaan Bidang Ekspor Impor atau
☐ ☐
3. Tenaga kerja pada pekerjaan Bidang Ekspor Impor yang
telah berpengalaman kerja minimal 1 tahun secara
☐ ☐
berkelanjutan

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi Judul : PENYIAPAN DOKUMEN EKSPOR

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.LSP-EXIM.01.01

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.

Dapatkah Saya ................ ? K BK Bukti yang relevan

1. Melakukan Identifikasi Komoditi Ekspor

Elemen:
 Mempersiapkan identifikasi komoditi ekspor
 Melakukan identifikasi komoditi ekspor

2. Mengurus Dokumen Ekspor

Elemen :
 Menyiapkan dokumen ekspor
 Membuat dokumen ekspor
 Menerima hasil dokumen ekspor

3. Membuat Packing List

Elemen :
 Mempersiapkan pembuatan packing list
 Melaksanakan pembuatan packing list

4. Membuat Invoice

Elemen :
 Mempersiapkan pembuatan invoice
 Melaksanakan pembuatan invoice

5. Mengaplikasikan Ketentuan dan Pengisian

Surat Keterangan Asal (SKA)

Elemen :
 Mempersiapkan pengurusan dokumen
Surat Keterangan Asal (SKA)
 Melakukan pengurusan dokumen Surat
Keterangan Asal
 Menerima dokumen Surat Keterangan Asal
6. Mengklasifikasikan Barang Ekspor Impor Sesuai
dengan Kode Harmonized System (HS)

Elemen :
 Mengidentifikasi sistem klasifikasi barang
 Menentukan klasifikasi barang
7. Mengurus Customs Clearance Ekspor

Elemen :
 Mengidentifikasi ketentuan ekspor
 Mengidentifikasi dokumen yang diperlukan
untuk membuat dokumen pabean
 Mengurus Nota Pelayanan Ekspor (NPE)
 Mengurus dokumen fasilitas pabean pasca
keberangkatan kapal

8. Menyelesaikan Proses Post Clearance Kepabeanan

Ekspor Impor

Elemen :
 Mengidentifikasi ketentuan ekspor impor
 Mengajukan keberatan dan banding
 Menyiapkan proses audit kepabeanan ekspor
impor

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008