FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/ Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang
anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang anda miliki.
KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN AKUNTANSI
Skema Sertifikasi Judul :
DAN KEUANGAN LEMBAGA
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKEMA LSP–P1.02/II/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit
(SKKNI/ Standar

1
 Internasional/
Standar Khusus )
1. M.692000.001.02 Menerapkan Prinsip-prinsip Praktek Profesional Dalam Bekerja
2. Menerapkan Praktek-praktek Kesehatan dan Keselamatan di
M.692000.002.02
Tempat Kerja
3. M.692000.007.02 Memproses Entry Journal
4. M.692000.008.02 Memproses Buku Besar
5. M.692000.013.02 Menyusun Laporan Keuangan
6 M.692000.022.02 Mengoperasikan paket program pengolah angka/spreadsheet
7. M.692000.023.02 Mengoperasikan Aplikasi Komputer Akuntansi

Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

Ada 
No. Bukti Persyaratan Tidak memenuhi Tidak ada
Memenuhi syarat
syarat
1. Kartu Pelajar
2. Fotokopi Raport semester 1-5
3. Sertifikat Magang/ Surat Keterangan

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi Tanggal
Tanda tangan
Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

2
3