FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN

KKNI Level II OTOMATISASI DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
Asesmen Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-01

1
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. N.821100.001.02 Menangani Penerimaan / Pengiriman Surat / dokumen
2. N.821100.004.02 Memproduksi Dokumen
3. N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi
4. N.821100.029.02 Melakukan Komunikasi Melalui Telepon
5. N.821100.030.02 Melakukan Komunikasi Lisan dengan Kolega / Pelanggan
Melakukan Komunikasi Lisan dalam Bahasa Inggris pada Tingkat
6. N.821100.032.02
Operasional Dasar
7. N.821100.033.01 Membaca dalam Bahasa Inggris pada Tingkat Operasional Dasar
8. N.821100.053.02 Memproduksi Dokumen di Komputer
9. N.821100.054.01 Menggunakan Peralatan Komunikasi
10. N.821100.057.02 Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak
11. N.821100.059.02 Menggunakan Peralatan dan Sumberdaya Kerja
12. N.821100.067.01 Melakukan Transaksi Perbankan Sederhana
13. N.821100.073.02 Mengelola Arsip
14. N.821100.075.02 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran SKKNI
15. N.821100.076.02 Meminimalisir Pencurian
16. N.821100.002.02 Mengatur Penggandaan/ Pengumpulan Surat/Dokumen
17. N.821100.003.02 Menciptakan Dokumen / Lembar Kerja Sederhana
18. N.821100.007.02 Mencatat Dikte
19. N.821100.012.01 Mengelola Jadwal Kegiatan Pimpinan
20. N.821100.013.01 Mengatur Rapat/Pertemuan
21. N 821100.034.02 Menulis dalam Bahasa Inggris pada Tingkat Operasional Dasar
22. N.821100.041.01 Menulis Pesan Singkat dalam Bahasa Inggris
23. N.821100.045.02 Memberikan Layanan kepada Pelanggan
24. N.821100.049.02 Memenuhi Kebutuhan Pelanggan
25. N.821100.056.02 Memelihara Data/File di Komputer
26. N.821100.058.02 Mengakses data di komputer
27. N.821100.060.01 Membuat Surat / Dokumen Elektronik
28. N.821100.061.01 Mengakses Informasi melalui Homepage

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Fc. Kartu Pelajar
2. Pas Photo Berwarna 3x4 = 2 lembar
3. Fc. SKKNI
4. Surat Rekomendasi dari Instruktur/K3
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-01

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No.
Hidup Ada Tidak
ada
1. Fc. Raport Semester 1 s.d 5

2. Fc. Sertifikat Prakerin

3. Fc. Ijasah Terakhir

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda
Tangan/
* Coret yang tidak perlu Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda
Tangan/
Tanggal

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-01

3
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI DAN

Skema Sertifikasi/ :
TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis seluruh
Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan, bilamana Anda
menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada kolom (K), dan bilamana
Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan Kompeten (bila
ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.
:
Kode Unit N.821100.001.02
Unit Kompetensi No. 1
:
Judul Unit Menangani Penerimaan dan Pengiriman Dokumen/Surat

1. Memproses pencatatan surat/dokumen termasuk surat

Elemen Kompetensi :
elektronik yang masuk dan keluar
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi Surat/
1.1 dokumen yang diterima sesuai prosedur
organisasi.?
Apakah anda dapat mensortir surat/ dokumen sesuai
1.2
dengan tujuannya?
Apakah anda dapat memeriksa keakuratannya berita
1.3 dalam surat/dokumen termasuk surat elektronik?
Apakah anda dapat mengidentifikasi lampiran surat
1.4 /dokumen termasuk surat elektronik sesuai
prosedur organisasi.
Apakah anda dapat mencatat surat/ dokumen
1.5 sesuai dengan sistem yang ada pada organisasi.

Elemen Kompetensi 2. Mendistribusikan surat/dokumen

Apakah anda dapat menyiapkan daftar distribusi sesuai
2.1
prosedur organisasi?
Apakah anda dapat melakukan pendistribusian
2.2
surat/dokumen dilakukan dengan batas waktu?
Apakah anda dapat membuat salinan
2.3
surat/dokumen sesuai prosedur organisasi.
Apakah anda dapat memilih cara pengiriman yang
2.4 ditetapkan dengan benar dan yang terbaik sesuai
kebutuhan.

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

1
 Apakah anda dapat mendokumentasikan tanda
2.5
terima surat/dokumen sesuai prosedur organisasi.

Kode Unit : N.821100.004.02

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Memproduksi Dokumen
1. Memproses pencatatan surat/dokumen termasuk surat
Elemen Kompetensi :
elektronik yang masuk dan keluar
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memilihtTeknologi dan
1.1 perangkat lunak untuk menghasilkan dokumen
yang dibutuhkan
Apakah anda dapat mengidentifikasi persyaratan
1.2 organisasi untuk menciptakan informasi sesuai
rencana

Elemen Kompetensi : 2. Mendesain dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membuatp pointers untuk isi
2.1
dokumen sesuai kebutuhan
Apakah anda dapat menentukan format sesuai
2.2
dengan ketentuan organisasi
Apakah anda dapat menentukan peralatan untuk
2.3
menciptakan dokumen sesuai kebutuhan

Elemen Kompetensi : 3. Memproduksi dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menentukan waktu untuk
3.1 memproduksi dokumen sesuai dengan
persyaratan organisasi
Apakah anda dapat membuat dokumen sesuai
3.2
format
Apakah anda dapat memeriksa redaksionalnya
3.3 dokumen yang dihasilkan sesuai persyaratan
organisasi
Kode Unit : N.821100.028.02
Unit Kompetensi No. 3 :
Judul Unit Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi proses komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi persyaratan
1.1 minimal berkomunikasi di tempat kerja sesuai
kebutuhan
Apakah anda dapat mengidentifikasi sarana untuk
1.2 berkomunikasi dengan pelanggandankolega
sesuai standar organisasi

Apakah anda dapat mengidentifikasi Informasi yang

1.3
diperoleh untuk penyampaian sesuai SOP?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

2
Elemen Kompetensi : 2. Menangani Informasi
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menggunakan keterampilan
2.1 mendengarkan secara aktif untuk mendapatkan
informasi baik verbal maupun non verbal
Apakah anda dapat melengkapi dokumentasi rutin
2.2 yang bersifat informasi sederhana di tempat kerja
secara akurat dan mudah dipaha
Apakah anda dapat mengkomunikasikan Informasi
2.3
dan ide menggunakan teknik komunikasi

Elemen Kompetensi : 3. Membuat konsep komunikasi tertulis sebagai informasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi prosedur dan
3.1 format penulisan konsep yang relevan
Apakah anda dapat membuat konsep tulisan
3.2
sesuai dengan kebutuhan dan batas waktu
Apakah anda dapat menggunakan bahasa verbal dan
3.3
non verbal dengan tata bahasa sesuai kebutuhan

Elemen Kompetensi : 4. Menggunakan media komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi media
4.1 komunikasi yang akan dipilih sesuai kebutuhan
Apakah anda dapat menentukan penggunaan
4.2 media sesuai dengan panduan pemakaian dan
SOP

Kode Unit : N.821100.029.02

Unit Kompetensi No. 4
:
Judul Unit Melakukan Komunikasi melalui telepon

Elemen Kompetensi : 1. Menjawab telepon

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menjawab panggilan telepon
1.1
sesuai dengan SOP
Apakah anda dapat menawarkan bantuan kepada
1.2
penelepon sesuai SOP
Apakah anda dapat mengulangi inti pembicaraan
1.3
untuk menghindari salah pengertian?
Apakah anda dapat menjawab pertanyaan penelpon
1.4
atau meneruskannya kepada orang yang tepat

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan panggilan telepon

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

3
 KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mendapatkan nomor telepon dari
2.1
sumber yang benar
Apakah anda dapat memastikan tujuan sebelum
2.2
menelpon dengan tepat
2.3 Apakah anda dapat menyampaikan nama
organisasi dan alasan menelepon sesuai SOP.

2.4 Apakah anda dapat menerapkan etika bertelepon

sesuai SOP saat berbicara melalui telepon

Elemen Kompetensi : 3. Menangani pesan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mencatat pesan yang diterima
3.1 secara akurat untuk disampaikan kepada
departemen/orang yang dimaksud
Apakah anda dapat menyampaikan pesan segera
3.2
kepada orang yang berhak menerimanya
Apakah anda dapat melaporkan panggilan telepon
3.3 yang mengancam dan mencurigakan dengan cepat
kepada yang berwenang sesuai dengan SOP.

Kode Unit : N.821100.030.02

Unit Kompetensi No. 5 :
Judul Unit Melakukan Komunikasi Lisan dengan kolega / pelanggan

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi karakteristik
1.1
komunikan
1.2 Apakah anda dapat menentukan metode komunikasi

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan kontak dengan komunikan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menciptakanl lingkungan
2.1
pelayanan yang efektif
Apakah anda dapat menerima permintaan informasi
2.2
komunikan
2.3 Apakah anda dapat mengeksplorasi kebutuhan
komunikan

Elemen Kompetensi : 3. Memproses informasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mencatat pesan atau informasi
3.1
yang diterima dicatat untuk diolah

Apakah anda dapat memberikan jawaban sesuai

3.2
kebutuhan.
Apakah anda dapat melakukan tindakan lebih
3.3
lanjut

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

4
 Apakah anda dapat mengevaluasi
3.4
pelaksanaan komunikasi

Kode Unit : N.821100.032.02

Unit Kompetensi No. 6 : Melakukan Komunikasi Lisan dalam Bahasa Inggris pada
Judul Unit
Tingkat Operasional Dasar
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan komunikasi sehari-hari ditempat kerja
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melakukan komunikasi
1.1
timbal balik dengan komunikan
Apakah anda dapat memberikan informasi
1.2 faktual dan terkini sesuai SOP organisasi
dan kebutuhan pelanggan
Apakah anda dapat menjawab permintaan atau
1.3 pertanyaan-pertanyaan yang bersifat
sederhana
Apakah anda dapat memberikan bantuan dalam
1.4
lingkup tanggung jawabnya
Apakah anda dapat memberikan saran/usul
1.5
untuk hal-hal tertentu sesuai dengan SOP
Apakah anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
1.6
bantuan yang diperlukan dari orang lain
Apakah anda dapat melakukan penjelasan yang
1.7
mudah dengan perlahan-lahan dan berurutan
Apakah anda dapat memberikan Informasi
1.8 tambahan sesuai dengan kebutuhan
pelanggan dan kolega

Elemen Kompetensi : 2. Menggunakan Kalimat sesuai SOP Organisasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi kalimat
2.1
resmi dan tidak resmi untuk digunakan
Apakah anda dapat memberikan sapaan dengan
2.2
santun sesuai etika berkomunikasi
Apakah anda dapat memberikan salam
2.3
perpisahan sesuai SOP organisasi
Apakah anda dapat mengajukan permintaan
2.4
maaf sesuai SOP organisasi

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan komunikasi melalui telepon

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memberikan salam termasuk
3.1 menyebutkan nama organisasi sesuai SOP
organisasi
Apakah anda dapat menawarkan bantuan kepada
3.2
penelepon
Apakah anda dapat meminta penelepon
3.3 untuk menunggu ketika sedang mencari orang
yang dikehendaki penelpon

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

5
 Apakah anda dapat menyampaikan
permintaan maaf kepada penelepon ketika
3.4 orang yang dikehendaki tidak berada di tempat
ataupun tidak mampu memenuhi permintaan
penelepon
Apakah anda dapat mencatat data dan
3.5
pesan penelepon secara lengkap

Kode Unit : N.821100.033.01

Unit Kompetensi No. 7
: Membaca dalam Bahasa Inggris pada Tingkat
Judul Unit
Operasional Dasar
1. Mengenali tanda-tanda umum yang biasa digunakan pada
Elemen Kompetensi :
Industri
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menafsirkan makna tanda-
1.1
tanda baca Bahasa Inggris
Apakah anda dapat mengetahui pengertian tanda-
1.2
tanda umum yang biasa digunakan

Elemen Kompetensi : 2. Membaca dokumen kerja sederhana

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasikan maksud
2.1
dan isi dokumen
Apakah anda dapat menanggapi bila perlu maksud
2.2
dari dokumen
Apakah anda dapat dapat mencari bantuan bila
2.3
perlu

Elemen Kompetensi : 3. Membaca teks instruksional sederhana

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi tujuan /inti
3.1
teks
Apakah anda dapat memberikan tanggapan
3.2
terhadap maksud dari teks yang dibutuhkan
Apakah anda dapat dapat mencari bantuan bila
3.3
perlu

Kode Unit : N.821100.053.02

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Memproduksi Dokumen di Komputer

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan peralatan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menyiapkan peralatan komputer
1.1
sesuai dengan SOP?
Apakah anda dapat memilih piranti lunak melalui
1.2
menu sesuai dengan kebutuhan
Apakah anda dapat menyiapkan media
1.3
penyimpanan sesuai kebutuhan

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

6
 Elemen Kompetensi : 2. Membuat dokumen dari konsep atau teks langsung

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengoperasikan keyboard/
2.1
mouse sesuai SOP
Apakah anda dapat menanggapi bila perlu maksud
2.2
dari dokumen
Apakah anda dapat membuat dokumen
2.3
pendukung bila diperlukan

Elemen Kompetensi : 3. Menyimpan dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memastikan nama file/folder
3.1 penyimpanan dokumen yang dibuat, disimpan
sesuai SOP
Apakah anda dapat membuat salinan file/dokumen
3.2
bila diperlukan

Elemen Kompetensi : 4. Mencetak dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasikan file/
3.1
dokumen/naskah yang akan di cetak sesuai SOP
Apakah anda dapat mengidentifikasikan fitur-fitur
3.2
pencetakan sesuai kebutuhan
Apakah anda dapat mencetak
file/dokumen/naskah dengan menggunakan
3.3
parameter dan urutan pencetakan sesuai prosedur
pencetakan

Kode Unit : N.821100.054.01

Unit Kompetensi No. 9
:
Judul Unit Menggunakan peralatan komunikasi

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi jenis peralatan komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memastikan jenis
1.1
komunikasi yang akan dilakukan
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan
1.2 komunikasi, sesuai dengan jenis komunikasi
yang akan dilakukan
Apakah anda dapat memilih peralatan
1.3
komunikasi yang tepat sesuai kebutuhan

Elemen Kompetensi : 2. Menggunakan peralatan komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

7
 Apakah anda dapat menggunakan peralatan
2.1
komunikasi sesuai SOP

Apakah anda dapat melaporkan peralatan yang

2.2
tidak berfungsi kepada pihak terkait
Apakah anda dapat melakukan tindakan
2.3 alternatif segera bila alat komunikasi tidak
berfungsi
Apakah anda dapat menggunakan peralatan
2.4
komunikasi sesuai panduan penggunaan.

Kode Unit : N.821100.057.02

Unit Kompetensi No. 10
Judul Unit : Aplikasi Perangkat Lunak

Elemen Kompetensi : 1. Mengakses aplikasi piranti lunak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasikan pilihan
1.1
aplikasi yang dibutuhkan?
Apakah anda dapat memilih metode pencarian
1.2
secara tepat untuk penggunaan tipe informasi

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pengoperasian piranti lunak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memilih aplikasi piranti lunak
2.1
sesuai kebutuhan
Apakah anda dapat mengidentifikasi peranan yang
2.2 berbeda dan bagian-bagian dari aplikasi untuk
fungsi tertentu
Apakah anda dapat mengoperasikan aplikasi sesuai
2.3
dengan prosedur

Kode Unit : N.821100.059.01

Unit Kompetensi No. 11
Judul Unit : Menggunakan Peralatan dan Sumber Daya Kerja

Elemen Kompetensi : 1. Memilih peralatan dan sumber daya kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi akses peralatan
1.1
dan sumber daya kerja untuk menyelesaikan tugas?
Apakah anda dapat melengkapi perkiraan jumlah
1.2
dan sumber daya untuk menyelesaikan tugas
Apakah anda dapat memeriksa peralatan untuk
1.3
pemeliharaan sesuai dengan SOP

Elemen Kompetensi : 2. Mengoperasikan peralatan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengoperasikan peralatan
2.1
sesuai instruksi pada buku petunjuk

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

8
 Apakah anda dapat mengidentifikasikan kerusakan
2.2 peralatan secara akurat untuk memastikan perbai-
kan yang harus diambil sesuai spesifikasi produk
Apakah anda dapat melaporkan perbaikan
2.3 peralatan diluar organisasi kepada orang yang
tepat sesuai tanggung jawabnya

Elemen Kompetensi : 3. Memelihara peralatan atau sumber daya kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memelihara peralatan dan
3.1 sumber daya untuk mendukung pelaksanaan tugas
sesuai dengan petunjuk
Apakah anda dapat melakukan pemeliharaan
3.2 peralatan untuk memastikan bahwa standar pabrik
telah terpenuhi
Apakah anda dapat mencatat pemeliharaan
3.3 terhadap peralatan dan sumberdaya sesuai
petunjuk
Apakah anda dapat menyimpan peralatan dan
3.4
sumber daya sesuai SOP
:
Kode Unit N.821100.067.01
Unit Kompetensi No. 12
Judul Unit : Melakukan transaksi perbankan sederhana

Elemen Kompetensi : 1. Mengenali produk perbankan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengenali semua jenis produk
1.1
perbankan tujuan dan fungsinya?
Apakah anda dapat memilih produk perbankan
1.2
sesuai dengan kebutuhan perusahaan
Apakah anda dapat menidentifikasi produk
1.3
perbankan sesuai dengan kebutuhan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan transaksi perbankan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melakukan transaksi yang akan
2.1 ditulis dengan jelas pada formulir sesuai
kebutuhan
Apakah anda dapat memeriksa pengisian
2.2
formulir ulang ketepatan penulisannya
Apakah anda dapat membuat alinan apabila
2.3
dibutuhkan
3. Mencatat dan menyimpan bukti-bukti transaksi perbankan yang
Elemen Kompetensi :
sudah dilakukan
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mencatat ransaksi yang sudah
3.1
dilakukan dalam pembukuan sesuai SOP

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

9
 Apakah anda dapat menggandakan bukti-bukti
3.2
transaksi untuk disimpan dengan aman

Kode Unit : N.821100.073.02

Unit Kompetensi No. 13
Judul Unit : Mengelola Arsip

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan penyimpanan dokumen/surat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memastikan dokumen yang
1.1 akan diarsip sudah selesai diproses dan siap untuk
disimpan?
Apakah anda dapat mengidentifikasi sistem
1.2
kearsipan sesuai kebutuhan?
Apakah anda dapat mengindeks dan
menempatkan dokumen sesuai sistem kearsipan
1.3
yang berlaku di masing-masing organisasi untuk
memudahkan pencairan

Elemen Kompetensi : 2. Menjaga sistem kearsipan manual maupun elektronik

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menyimpan dokumen
2.1 ditempat penyimpanan arsip manual maupun
elektronik sesuai sistem yang telah ditentukan
Apakah anda dapat memonitor pemindahan
2.2
dokumen agar mudah dalam pencarian kembali?
Apakah anda dapat melakukan pemantauan
2.3 pemeliharaan berkala terhadap perlengkapan dan
peralatan sesuai dengan buku panduan
Apakah anda dapat melakukan segera
2.4 permohonan perbaikan terhadap
perlengkapan/peralatan yang tidak berfungsi?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Pengendalian Dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi seluruh
3.1 dokumen yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang, sebelum diterbitkan
Apakah anda dapat mencantumkan perubahan
3.2
dokumen revisi
Apakah anda dapat mengendalikan dokumen
antara dokumen yang dipakai sebagai acuan kerja
3.3
dengan stempel terkendali atau hanya bahan
bacaan dengan stempel tidak terkendali

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

10
 Apakah anda dapat menentukan unit kerja yang
3.4
menerima distribusi dokumen
Apakah anda dapat membuatkan tanda terima
dokumen terkendali dalam bentuk log penerimaan
3.5
dan dikaji secara berkala sesuai ketentuan dan
disetujui oleh personil yang berwenang?
Apakah anda dapat menarik/mengambil/atau
3.6 memusnahkan dokumen yang telah melewati
masa simpan sesuai ketentuan yang berlaku?
Apakah anda dapat memberi identitas rekaman
3.7
dokumen

Apakah anda dapat menentukan masa simpan atau

3.8 masa berlaku dari setiap rekaman ditentukan
sesuai SOP organisasi?
Apakah anda dapat memeriksa kondisi keutuhannya
3.9 setiap rekaman secara berkala sesuai SOP
organisasi?
Apakah anda dapat melaksanakan pemantauan
3.10 pengembalian dokumen yang dipinjam sesuai SOP
organisasi
:
Kode Unit N.821100.075.02
Unit Kompetensi No. 14
:
Judul Unit Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran

Elemen Kompetensi : 1. Menjaga peralatan kerja keamanan dan tempat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan dan
1.1
tempat kerja?
Apakah anda dapat memeriksa keamanan dan
1.2 masa kadaluarsanya seluruh peralatan operasinal
sebelum digunakan ?
Apakah anda dapat memastikan keamanannya
1.3 peralatan kerja yang berhubungan dengan listrik
sesuai SOP
Apakah anda dapat mempergunakan peralatan
1.4
sesuai petunjuk pemakaian?
Apakah anda dapat melakukan pemeliharaan rutin
1.5
penggunaan peralatan sesuai buku petunjuk?
Apakah anda dapat menyimpan peralatan
1.6 ditempat yang sesuai dengan peraturan
penyimpanan dengan kondisi siap pakai?
Apakah anda dapat melaporkan kerusakan
1.7
peralatan berdasarkan ketentuan perusahaan?
Apakah anda dapat mengenakan perlengkapan
1.8 keselamatan kerja sesuai untuk menghindari
kecelakaan kerja?

Elemen Kompetensi : 2. Menjaga peralatan kerja kebersihan dan tempat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memeriksa kebersihannya
2.1
seluruh peralatan operasional sebelum digunakan?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

11
 Apakah anda dapat membersihkan peralatan
2.2 setelah dipakai sesuai dengan buku petunjuk
penggunaan peralatan?
Apakah anda dapat menyiapkan bahan- bahan
2.3 untuk membersihkan sesuai dengan petunjuk,
persyaratan kesehatan dan keselamatan kerja?
Apakah anda dapat menyimpan bahan-bahan
2.4 kimia sesuai dengan persyaratan kesehatan dan
keselamatan kerja?
Apakah anda dapat membuang sampah dan
2.5 kelebihan bahan kimia sesuai higienitas, keamanan
serta peraturan mengenai lingkungan?

Elemen Kompetensi : 3. Mengatasi situasi-situasi darurat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi potensi
3.1
keadaan darurat?
Apakah anda dapat menangani keadaan darurat
3.2 sesuai keterampilan yang dimiliki dan kewenangan
yang di berikan?
Apakah anda dapat mencari segera bantuan dari
3.3 rekan sejawat atau orang yang berwenang
bilamana diperlukan?
Apakah anda dapat melaporkan rincian keadaan
3.4
darurat sesuai dengan aturan?
4. Menangani tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di
Elemen Kompetensi :
kantor
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat tanggap serta pro-aktif terhadap
4.1
keadaan darurat
Apakah anda dapat melakukan tindakan sesuai
keterampilan dan kewenangan yang telah
4.2 ditentukan dalam menghadapi keadaan darurat
sehingga dapat menentukan langkah-langkah
selanjutnya?
Apakah anda dapat mengidentifikasi fisik korban
4.3
dan tanda-tanda kehidupan?
Apakah anda dapat menyampaikan informasi
4.4 mengenai kondisi korban kepada petugas unit
gawat darurat?
Apakah anda dapat menyampaikaniInformasi
4.5 mengenai kondisi korban kepada petugas
unit gawat darurat (UGD).terkini tersedia
Apakah anda dapat membakukan situasi darurat
4.6 yang dialami dalam bentuk laporan sesuai dengan
peraturan?
Apakah anda dapat membuat laporan dengan
4.7
jelas, akurat serta tepat waktu?
Kode Unit : N.821100.076.02
Unit Kompetensi No. 15 :
Judul Unit Meminimalisir Pencurian

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

12
 Elemen Kompetensi : 1. Menggunakan sistem keamanan penyimpanan secara rutin
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menggunakan sistem dan
1.1 prosedur keamanan perusahaan sesuai dengan
SOP organisasi?
Apakah anda dapat menyimpan uang kas/tunai
1.2
sesuai dengan SOP organisasi ?
Apakah anda dapat menangani perilaku pelanggan
1.3
yang mencurigakan sesuai dengan SOP organisasi?
Apakah anda dapat menangani tindakan pencurian
1.4
sesuai dengan SOP organisasi?
Apakah anda dapat menyimpan aset fisik sesuai
1.5
SOP organisasi?

Elemen Kompetensi : 2. Meminimalisir pencurian

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melakukan tindakan tepat yang
2.1
sesuai peraturan untuk mengurangi pencurian?
Apakah anda dapat mencocokkan kode inventaris
2.2 dengan ketersediaan inventaris secara berkala
sesuai peraturan?
Apakah anda dapat memberi pengamanan
2.3 tambahan terhadap barang yang mudah dicuri
sesuai peraturan?
Apakah anda dapat menjaga keamanan staf dan
2.4
pihak luar sesuai SOP organisasi?
:
Kode Unit N.821100.002.02
Unit Kompetensi No. 16
:
Judul Unit Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan Dokumen

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasikan peralatan yang sesuai

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasikan peralatan
1.1
dan dokumen yang sesuai dengan kebutuhan
Apakah anda dapat memperhitungkan jumlah
1.2
peralatan dan dokumen sesuai kebutuhan

Elemen Kompetensi : 2. Menggandakan dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melakukan pengoperasian
2.1
peralatan sesuai SOP
Apakah anda dapat menggandakan dokumen
2.2
sesuai kebutuhan
Apakah anda dapat menyelesaikan penggandaan
2.3
dokumen sesuai waktu yang telah ditentukan
Apakah anda dapat menyusun hasil penggandaan
2.4
dokumen sesuai kebutuhan

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

13
 Elemen Kompetensi : 3. Mengumpulkan dokumen

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memeriksa kelengkapan
3.1 dokumen?
Apakah anda dapat mengumpulkan dokumen
3.2
sesuai dengan klasifikasi
Apakah anda dapat mendokumentasikan dokumen
3.3
asli sesuai dengan prosedur organisasi

Kode Unit : N.821100.003.02

Unit Kompetensi No. 17 :
Judul Unit Menciptakan Dokumen/Lembar Kerja Sederhana

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan lembar kerja sederhana

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menentukan perangkat lunak
1.1
yang akan dipakai sesuai kebutuhan ?
Apakah anda dapat membuat lembar kerja dengan
1.2 menggunakan format sesuai yang berlaku di
organisasi ?

Elemen Kompetensi : 2. Menghasilkan lembar kerja sederhana

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memeriksa ulang kesesuaian
2.1
data yang digunakan?
Apakah anda dapat melakukan input data secara
2.2
teliti, cepat dan tepat waktu?
Apakah anda dapat menggunakan pedoman untuk
2.3 mengatasi masalah dengan desain lembar kerja
dan hasilnya?
Apakah anda dapat memeriksa ulang ketepatannya
2.4
lembar kerja sesuai permintaan sebelum dicetak?
Apakah anda dapat menyimpan lembar kerja
2.5
sesuai sistem penyimpanan otganisasi?

Kode Unit : N.821100.007.02

Unit Kompetensi No. 18 :
Judul Unit Mencatat dikte

Elemen Kompetensi : 1. Menerima dikte

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi persyaratan
1.1 organisasi diidentifikasi terkait dengan format,
bentuk dan penyimpanan dokumen?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

14
 Apakah anda dapat mengklarifikasi tujuan dan
1.2 persyaratan teks kepada pemberi tugas sesuai
SOP organisasi ?
Apakah anda dapat mengambil dikte sesuai
1.3
dengan akurasi dan sumber yang tepat.
Apakah anda dapat mengklarifikasi pengertian
1.4 dan ejaan nama yang tidak biasa untuk
memastikan keakuratan catatan
Apakah anda dapat memeriksa keakuratan
1.5
catatan dikte ulang

Elemen Kompetensi : 2. Menguraikan catatan dikte

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menguraikan hasil dikte
2.1
kedalam dokumen sesuai tujuan.
Apakah anda dapat menghasilkan teks dalam
2.2
waktu yang ditentukan sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi : 3. Mengedit dan merevisi teks

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memeriksa ulang keakuratan
3.1
kalimat, tata bahasa, format dan tanda baca
Apakah anda dapat memeriksa revisi, format,
3.2 pencetakan, nama dan teks yang terkait dengan
organisasi sesuai persyaratan organisasi.?

Kode Unit : N.821100.012.01

Unit Kompetensi No. 19
Judul Unit : Mengelola Jadwal Kegiatan Pimpinan

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kegiatan pimpinan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memperoleh informasi jadwal
1.1 kegiatan pimpinan melalui departemen internal
atau pihak luar yang terkait?
Apakah anda dapat mengidentifikasi informasi
1.2 pada dokumen pendukung sesuai dengan
kegiatan ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi jadwal
1.3
hari libur nasional dan hari cuti pimpinan

Elemen Kompetensi : 2. Mengatur jadwal kegiatan pimpinan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menyeleksi kegiatan sesuai
2.1
kebutuhan organisasi dan arahan pimpinan.
Apakah anda dapat mengkonfirmasikan kehadiran
2.2
pimpinan pada kegiatan?
Apakah anda dapat menyususn jadwal
2.3
kegiatan/ perjalanan pimpinan?

Elemen Kompetensi : 3. Mencatat jadwal kegiatan pimpinan

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

15
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengindentifikasi metode
3.1
pencatatan kegiatan yang digunakan?
Apakah anda dapat Jadwal membuat kegiatan
3.2
sesuai format pada organisasi.?
Apakah anda dapat memperbaharui jadwal
3.3
kegiatan pimpinan secara berkala?

Kode Unit : N.821100.013.01

Unit Kompetensi No. 20
Judul Unit : Mengatur Rapat/Pertemuan

Elemen Kompetensi : 1. Memproses undangan rapat/pertemuan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memastikan daftar nama
1.1
peserta rapat sesuai tujuan rapat/pertemuan?

Apakah anda dapat menyusun tujuan dan

rangkaian acara pertemuan sesuai arahan
1.2
pimpinan dan protokoler yang berlaku di
organisasi ?
Apakah anda dapat menetapkan waktu,
1.3
tempat dan ketentuan pertemuan?
Apakah anda dapat membuat undangan rapat
1.4
sesuai kegiatan?
Apakah anda dapat mengirim undangan
1.5
melalui media yang dipilih?

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan peralatan perlengkapan dan tenaga ahli

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memesan ruangan pertemuan
2.1
dan konsumsi sesuai kebutuhan?.
Apakah anda dapat menentukan Layout ruangan
2.2
sesuai kebutuhan ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan
2.3 dan perlengkapan pendukung sesuai
kebutuhan
Apakah anda dapat menyiapkan tenaga
2.4
professional sesuai kebutuhan

Elemen Kompetensi : 4. Menyelenggarakan pertemuan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengkonfirmasi kehadiran
4.1
peserta ?
Apakah anda dapat memeriksa pengaturan
4.2
ruangan, konsumsi sesuai dengan pesanan?
Apakah anda dapat menyiapkan peralatan dan
4.3
perlengkapan sesuai kebutuhan?
Apakah anda dapat melaksanakan pertemuan
4.4 sesuai rangkaian agenda yang telah
ditetapkan?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

16
Elemen Kompetensi : 5. Membuat laporan pertemuan
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melaporkan jumlah peserta
5.1
yang hadir?
Apakah anda dapat membuat laporan
5.2
penggunaan sesuai dengan aturan organisasi?

Kode Unit : N.821100.034.02

Unit Kompetensi No. 21
: Menulis dalan Bahasa Inggris pada tingkat Operasional
Judul Unit
Dasar

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi tujuan penulisan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi tujuan
1.1
penulisan
Apakah anda dapat memilih jenis dokumen yang
1.2
tepat sebagai pendukung untuk dipersiapkan?

Apakah anda dapat menggunakan bahasa yang

1.3 sesuai dengan kaidah tata bahasa untuk memenuhi
kebutuhan konteks?
Apakah anda dapat memperhatikan dan mengikuti
1.4
kaidah tata bahasa yang umum dalam bisnis
Apakah anda dapat menyampaikan informasi
1.5
secara objektif

Elemen Kompetensi : 2. Memperhatikan kalimat pada penulisan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menggunakan dalam
2.1
menyampaikan suatu pengertian?
Apakah anda dapat menjabarkan instruksi
2.2
dan/atau petunjuk dengan benar?
Apakah anda dapat mengikuti kaidah tata bahasa
2.3
yang umum dengan benar?
Apakah anda dapat menggunakan bahasa yang tepat
2.4 untuk memenuhi kebutuhan konteks sesuai
kebutuhan?
Apakah anda dapat meruntut kalimat sesuai
2.5
dengan SOP?
Apakah anda dapat menggunakan bahasa resmi
2.6
dan tidak resmi dengan tepat
:
Kode Unit N.821100.041.01
Unit Kompetensi No. 22
:
Judul Unit Menulis pesan singkat dalam bahasa Inggris

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi tujuan pesan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

17
 Apakah anda dapat mengutip maksud dari
1.1
percakapan secara akurat ?
Apakah anda dapat menginterprestasi kalimat
1.2
utama yang menentukan isi pesan ?

Elemen Kompetensi : 2. Menulis pesan percakapan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menggunakan struktur
2.1
penulisan sesuai prosedur?
Apakah anda dapat menggunakan kosakata
2.2
utama yang berkaitan dengan subyek ?
Apakah anda dapat menggunakan gramatika
2.3
secara memadai agar makna menjadi jelas
Apakah anda dapat menuangkan Ide-ide
2.4
secara terpadu
Apakah anda dapat menulis pesan dengan
2.5
ringkas sesuai SOP

Kode Unit : N.821100.045.02

Unit Kompetensi No. 23
:
Judul Unit Memberikan layanan Kepada Pelanggan

Elemen Kompetensi : 1. Menerapkan konsep pelayanan prima dan prinsip-prinsip pelayanan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi konsep
1.1
pelayanan sesuai kebutuhan?
Apakah anda dapat menerapkan prinsip-prinsip
1.2 pelayanan prima sesuai dengan SOP
organisasi?

Elemen Kompetensi : 2. Menerapkan unsur-unsur kualitas pelayanan prima

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menerapkan unsur-unsur
2.1
kualitas pelayanan prima?
Apakah anda dapat meningkatkan kualitas
2.2
pelayanan secara efektif dan efisien?

Elemen Kompetensi : 3. Memberikan pelayanan kepada pelanggan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
2.1
pelayanan sesuai SOP?
Apakah anda dapat menangani keluhan
2.2 pelanggan sesuai dengan prosedur
organisasi.?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

18
 Apakah anda dapat membangun hubungan
dengan pelanggan untuk memberikan
2.3
pelayanan yang maksimal sesuai dengan
kebutuhan pelanggan
Apakah anda dapat menggunakan bahasa dan
2.4
sikap yang baik sesuai SOP.

Kode Unit : N.821100.049.02

Unit Kompetensi No. 24
Judul Unit : Memenuhi kebutuhan Pelanggan

Elemen Kompetensi : 1. Memberikan pelayanan kebutuhan pelanggan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi pelayanan
1.1 kebutuhan pelanggan dengan menggunakan
teknik-teknik berkomunikasi?
Apakah anda dapat mengidentifikasi permasalahan
dalam pemberian pelayanan ke pelanggan
1.2
untuk meningkatkan pelayanan sesuai
kebutuhan organisasi?
Apakah anda dapat memberikan saran yang
1.3 membangun dan promosi untuk peningkatan
pelayanan pelanggan
Apakah anda dapat menggunakan teknologi
1.4 bisnis untuk membangun informasi terkini
pada kebutuhan pelayanan

Elemen Kompetensi : 2. Memberikan dukungan penerapan strategi pelayanan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat merancang strategi
pelayanan untuk kesempatan
2.1
mempromosikan baik perseorangan
ataupun tim?
Apakah anda dapat mengidentifikasi sumber
2.2
daya yang tersedia untuk alokasi?
Apakah anda dapat melakukan prosedur
2.3 mengatasi pelanggan yang sulit dan
keluhan dari pelanggan sesuai SOP?
Apakah anda dapat memberikan bantuan untuk
2.4 mengatasi kendala-kendala dalam
melaksanakan standar pelayanan
Apakah anda dapat mengkonsultasikan
keputusan mengenai penerapan strategi,
2.5
rancangan-rancangan individu atau
group

Elemen Kompetensi : 3. Evaluasi dan laporan pelayanan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menggunakan evaluasi
3.1 pelayanan yang berulang untuk
kepuasan pelanggan?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

19
 Apakah anda dapat memperbaiki standar
3.2
pelayanan bila diperlukan.?
Apakah anda dapat melaporkan pelayanan baik
3.3
secara individu maupun kelompok
Apakah anda dapat menyiapkan kesimpulan
dan rekomendasi mulai dari fakta dan
3.4
saran yang membangun untuk strategi
kedepan
Apakah anda dapat menyimpan prosedur
sistem pelaporan dan pendataan untuk
3.5
perbandingan dalam perubahan strategi
kepuasan pelayanan pelanggan

Elemen Kompetensi : 4. Orientasi pada kebutuhan pelanggan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat merespon segera masalah
4.1
atau kebutuhan pelanggan ?
Apakah anda dapat menindak-lanjuti permintaan,
4.2 pelayanan dan keluhan pelanggan dengan
ramah dan menyenangkan?
Apakah anda dapat memelihara komunikasi yang
4.3
baik dengan pelanggan untuk tujuan bersama?
Apakah anda dapat memonitor kepuasan
4.4
pelanggan
Apakah anda dapat menyampaikan Informasi
4.5
yang berguna kepada pelanggan?

Apakah anda dapat mengambil tanggung jawab

4.6 untuk menyelesaikan masalah pelayanan
secara cepat dan tidak depensif
Apakah anda dapat menggunakan perspektif
4.7 bekerja jangka panjang dalam menjawab
masalah pelanggan
:
Kode Unit N.821100.056.02
Unit Kompetensi No. 25
:
Judul Unit Memelihara Data/File di Komputer

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi data/file

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi data yang
1.1
akan disimpan sesuai dengan klasifikasi ?
Apakah anda dapat mengidentifikasi piranti lunak
1.2
sesuai dengan kebutuhan ?
Apakah anda dapat memilih sistem penyimpanan
1.3
sesuai SOP?

Elemen Kompetensi : 2. Memelihara data/file

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membuat direktori atau folder
2.1
sesuai kebutuhan?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

20
 Apakah anda dapat melakukan pemberian nama
2.2 file sesuai pedoman organisasi secara tepat dan
cepat?
Apakah anda dapat melakukan penyimpanan
2.3
data/file sesuai SOP?
Apakah anda dapat membuat salinan pendukung
2.4
bila diperlukan?
Apakah anda dapat menyimpan salinan pendukung
2.5
di tempat yang telah ditentukan?
Apakah anda dapat memelihara data/file salinan
2.6
sesuai standar SOP?
Apakah anda dapat melakukan perlindungan dari
2.7 virus sesuai dengan pedoman organisasi tempat
kerja?
:
Kode Unit N.821100.058.02
Unit Kompetensi No. 26
:
Judul Unit Mengakses Data di Komputer

Elemen Kompetensi : 1. Membuka file

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi file yang akan
1.1 di akses sesuai dengan perangkat lunak yang
digunakan ?
Apakah anda dapat memilih piranti lunak yang
1.2
tepat dari menu yang tersedia ?
Apakah anda dapat membuka file untuk dapat
1.3
dikenali?

Elemen Kompetensi : 2. Mengunduh data

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memastikan ketepatannya
2.1
data/informasi yang diakses?
Apakah anda dapat menyimpan data/informasi
2.2
yang diunduh kedalam file?
Apakah anda dapat mengcopy data sesuai dengan
2.3
kebutuhan?

Kode Unit : N.821100.060.01

Unit Kompetensi No. 27
Judul Unit : Membuat surat/dokumen elektronik

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan piranti lunak

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengaktifkan perangkat
1.1 komputer sesuai dengan sistem operasi dan
persyaratan manual instalasi ?
Apakah anda dapat memastikan piranti lunak
1.2 untuk membuat surat elektronik telah terinstalasi
dan siap digunakan ?
Apakah anda dapat memiliki akun surat eletronik
1.3
( email )?

Elemen Kompetensi : 2. Mengenali menu, format alamat email dan konfigurasi sederhana

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

21
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengenali menu-menu yang
2.1 disediakan beserta shortcutnya berdasarakan user
manual sesuai standar tempat kerja?
Apakah anda dapat mengenali dan memahami
2.2 format alamat surat elektronik secara tepat dan
cepat?
Apakah anda dapat melakukan konfigurasi
2.3
sederhana sesuai dengan manual yang tersedia?
3. Membuka, mengambil, membaca dan mengirim surat/dokumen
Elemen Kompetensi :
elektronik
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membuka surat elektronik dari
3.1 server dengan menggunakan menu/tombol yang
tersedia sesuai SOP organisasi?
Apakah anda dapat mengenali surat elektronik dan
3.2
dapat membaca isinya dengan baik?
Apakah anda dapat mengekstrak berkas lampiran
3.3 (file attachment) dari email, secara benar sesuai
prosedur?
Apakah anda dapat meneruskan (forward) dan
3.4 membalas (reply) surat elektronik ke alamat
tertentu?
Apakah anda dapat membuat/mengkomposisi dan
3.5 mengirim surat elektronik dengan menggunakan
fitur yang disediakan?
Apakah anda dapat melakukan pengiriman surat
3.6 elektronik ke suatu alamat atau beberapa dan
dapat disertai file attachment

Apakah anda dapat menulis surat elektronik sesuai

3.7
dengan memperhatikan netiquette

Elemen Kompetensi : 4. Menyimpan surat/dokumen elektronik

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi surat elektronik
4.1 sehingga secara otomatis dapat masuk ke folder
yang telah ditetapkan, secara tepat dan benar?
Apakah anda dapat membuat atau menghapus
4.2
folder sesuai kebutuhan?
Apakah anda dapat menyimpan surat/dokumen
4.3 elektronik sesuai media yang tersedia secara
tepat?
:
Kode Unit N.821100.061.01
Unit Kompetensi No. 28
:
Judul Unit Mengakses informasi melalui homepage

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan perangkat komputer dan informasi yang dibutuhkan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

22
 Apakah anda dapat memastikan peralatan komputer
1.1 telah terhubung dengan internet sesuai SOP
organisasi ?
Apakah anda dapat menelusuri Universal reources
1.2
location (URL) dan homepage secara benar?
Apakah anda dapat mengidentifikasi halaman dan
1.3
situs homepage sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi : 2. Membuka homepage

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengakses informasi terkini
2.1
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah anda dapat mengakses informasi dari
2.2
sumber yang dapat dipercaya?

Elemen Kompetensi : 3. Mengakses data / informasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi informasi
3.1
yang diakses pada homepage secara tepat?
Apakah anda dapat menyimpan informasi yang
3.2 diakses pada media penyimpanan sesuai
kebutuhan?
Apakah anda dapat memastikan informasi dapat
3.3
diakses dengan benar sesuai prosedur?

Peserta /asesi :
Rekomendasi Asesor :
Nama

Peserta sertifikasi dapat melanjutkan asesmen

Peserta sertifikasi belum dapat melanjutkan Tanda tangan/
asesmen
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
Semua bukti pendukung ( lengkap atau belum No. Reg.
lengkap )* memenuhi persyaratan sesuai skema
sertifikasi :
KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI
KEAHLIAN OTOMATISASI DAN TATA Tanda tangan/
KELOLA PERKANTORAN Tanggal

Jika belum memenuhi, tuliskan kekurangan

persyaratannya :...

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02

23
LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM APL-02
24
FR-MPA 04. Tes Lisan

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (2)

Nama peserta sertifikasi :

Nama asesor
Kode Unit kompetensi
Judul Unit kompetensi
Tanggal uji kompetensi
:
6. N.821100.032.02
10. N.821100.057.02
13. N.821100.073.02
:
18. N.821100.007.02
23. N.821100.045.02
24. N.821100.049.02
6. Melakukan komunikasi Lisan dalam Bahasa Inggris pada
Tingkat Operasional Dasar
10. Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak
: 13. Mengelola Arsip
18. Mencatat dikte
23. Memberikan layanan kepada pelanggan
24. Memenuhi Kebutuhan Pelanggan
:

Waktu : 30 Menit

Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/kuk

No. Jawaban Peserta Keputusan

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
KUK Sertifikasi K BK
6.1 Melakukan komunikasi sehari-hari ditempat kerja
6.1.6 1. Ketika ada pelang- Memberikan kepada pelanggan
Kebutuhan gan yang datang perhatian yang penuh, dan
bantuan yang untuk complain jangan menutup saluran ,
diperlukan dari karena layanan kita dengarkan apa yang menjadi
orang lain yang tidak sesuai keluhan
diidentifikasi. maka sebaiknya ….
10.2 Melakukan pengoperasian piranti lunak
10.2.2 2. Bagaimana cara 1. Bisa dengan buat back up di
Peranan yang ber- untuk memelihara flash disk dan server
beda dan bagian- Data /File di 2. Bisa dengan memasang anti
bagian dari aplikasi komputer agar virus yang selalu di up date
di identifikasi aman dalam jangka agar tidak bisa diserang virus
untuk fungsi waktu lama ?
tertentu
13.3 Melakukan pengendalian dokumen

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM MPA 04 1

13.3.10 3. Apa yang dimaksud Kartu kendali adalah lembar
Pemantauan kartu kendali dan untuk pencatatan, penyampaian,
pengembalian fungsinya penemuan kembali dan sekaligus
dokumen yang sebagai alat penyerah arsip
dipinjam dilaksa- penting.
nakan sesuai SOP Fungsinya :
Organisasi 1. Alat pelacak untuk menentu-
kan dan menemukan surat
2. Alat pengendali surat
3. Arsip pengganti
18.2 Menguraikan catatan dikte
18.2.1 4. Identifikasi 1. Mengumpulkan data
Hasil dikte diurai- kebutuhan 2. Membuat kebutuhan
kan kedalam pelanggan pelanggan
dokumen sesuai dilakukan dengan 3. Mengelompokkan kebutuhan
tujuan. cara….. 4. Menetapkan kebutuhan
5. Mewujudkan kebutuhan
23.3 Memberikan pelayanan kepada pelanggan
23.3.2 5. Bagaimana cara 1. bersikap empati terhadap
Keluhan pelanggan dalam menangani pelanggan yang kecewa
ditangani sesuai keluhan pelanggan? 2. kecepatan dalam menangani
dengan prosedur keluhan
organisasi.. 3. kewajaran atau keadilan dalam
memecahkan permasalahan
keluhan
4. kemudahan bagi pelanggan
untuk menghubungi
perusahaan
5. menerapkan konsep total
quality service (TQC)
No. Jawaban Peserta Keputusan
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
KUK Sertifikasi K BK
24.1 Memberikan pelayanan kebutuhan pelanggan
24.1.3 6. Bagaimana Adanya konsistensi dan
Saran yang caranya agar ketegasan isi berita atau
membangun dan informasi dapat informasi.
promosi diberikan disampaikan secara
untuk peningkatan efektif dan efisien
pelayanan
pelanggan..
24.3.3 7. Bagaimana caranya Setiap anggota tim harus
Pelayanan agar dalam satu tim menyadari tujuan, tugas, dan
dilapor-kan baik kerja dapat tanggung jawabnya
secara individu menampung
maupun perbedaan budaya
kelompok.. dalam tim?

24.4.7 8. Bagaimanakah cara Melalui Call Center yang mudah

Perspektif bekerja anda membangun diakses layaknya seperti teman,
jangka panjang hubungan dengan partner dan tempat yang paling
dalam menjawab pelanggan untuk praktis dan efisien untuk
masalah pelanggan memberikan berhubungan
digunakan pelayanan yang
maksimal sesuai
dengan kebutuhan
pelanggan?

LSP SMK N 1 SURABAYA / OTKP 2018 FORM MPA 04 2

*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai

Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :

KOMPETEN No. Reg.

Pada semua Kriteria Unjuk Kerja
( KUK ) yang diujikan
Tanda tangan/
Tanggal
BELUM KOMPETEN
Pada Kriteria Unjuk Kerja ( KUK )
No . .......... Nama Peserta :

Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMK N 1 SURABAYA / OTKP 2018 FORM MPA 04 3

FR-MPA 04. Tes Lisan

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan ( 1 )

Nama peserta sertifikasi :

Nama asesor
Kode Unit kompetensi
Judul Unit kompetensi
Tanggal uji kompetensi
:
1. N.821100.001.02
6. N.821100.032.02
9. N.821100.054.01
: 10. N.821100.057.02
11. N.821100.059.01
13. N.821100.073.02
14. N.821100.075.02
1. Menangani Penerimaan dan Pengiriman Dokumen/Surat
6. Melakukan komunikasi Lisan dalam Bahasa Inggris pada Tingkat
Operasional Dasar
9. Menggunakan Peralatan Komunikasi
:
10. Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak
11. Menggunakan Peralatan dan Sumber Daya Kerja
13. Mengelola Arsip
14. Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran
:

Waktu : 30 Menit

Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/kuk

No. Jawaban Peserta Keputusan

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
KUK Sertifikasi K BK
1.2 Mendistribusikan surat/dokumen
1.2.4 1. Apa e-mail ? e-mail : Surat Elektronik
Pilihan cara pengi- Apa fungsi kotak in In box : Tempat menerima
riman ditetapkan box, sent ? surat
dengan benar dan Sent : Tempat melihat e-mail
yang terbaik sesuai yang terkirim ke pihak
kebutuhan lain
6.1 Melakukan komunikasi sehari-hari ditempat kerja

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 FORM MPA 04 1

 6.1.6 2. Apabila peralatan a. Membaca manual book
Kebutuhan kantor yang b. Meminta bantuan teknisi
bantuan yang digunakan oleh
diperlukan dari seorang adminis-
orang lain trasi kantor ada
diidentifikasi. ketidak sesuaian
fungsinya, maka
langkah yang tepat
untuk mengiden-
tifikasi ketidak
sesuaian
(kerusakan)
tersebut adalah
dengan cara...
9.1 Mengidentifikasi jenis peralatan komunikasi
9.1.2 3. Jika perusahaan Teleconference, dengan
Peralatan ingin mengadakan teleconference biasa berinteraksi
komunikasi pertemuan dengan atau tanya jawab secara langsung
diidentifikasi, seluruh staf yang antar nara sumber dan audience
sesuai dengan ada dikantor
jenis komunikasi cabang tanpa
yang akan langsung bertemu
dilakukan dalam suatu
tempat untuk
membahas
permaslahan yang
ada , media apa
yang harus
digunakan?
10.2 Melakukan pengoperasian piranti lunak
10.2.2 4. Bagaimana cara a. Bisa dengan buat back up di
Peranan yang ber- untuk memelihara flash disk dan server
beda dan bagian- Data /File di b. Bisa dengan memasang anti
bagian dari aplikasi komputer agar virus yang selalu di up date
di identifikasi aman dalam jangka agar tidak bisa diserang virus
untuk fungsi waktu lama ?
tertentu

No. Jawaban Peserta Keputusan

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
KUK Sertifikasi K BK
11.3 Memelihara peralatan atau sumber daya kerja
11.3.1 5. Jelaskan tips a. Ceklis alat kantor apa yang mau
Peralatan dan membeli alat dibeli,
sumber daya kantor untuk b. Perhatikan apakah alat kantor
untuk mendukung keperluan kantor, tersebut akan berguna,
pelaksanaan tugas agar supaya efisien c. Pilihlah teman berbelanja
dipelihara sesuai dan efektif supaya ada yang diajak
dengan petunjuk pertimbangan,
d. Perhatikan timing dalam
membeli alat kantor,
e. Mencari toko alat kantor yang
tepat
f. Perhatikan penawaran dari
supplier sendiri
13.3 Melakukan pengendalian dokumen

LSP SMK N 1 SURABAYA / OTKP 2018 FORM MPA 04 2

 13.3.6 6. Apa yang dimaksud Daftar yang berisi tentang jangka
Dokumen yang jadwal retensi waktu penyimpanan suatu arsip
telah melewati arsip ? yang dipergunakan sebagai
masa simpan pedoman penyusutan arsip mana
ditarik / diambil arsip yang harus dipindahkan
atau dimusnahkan atau dimusnahkan
sesuai ketentuan
yang berlaku
13.3.8
Masa simpan atau
masa berlaku dari
setiap rekaman
ditentukan sesuai
SOP Organisasi
14.2 Menjaga peralatan kerja kebersihan dan tempat
14.2.4 7. Bagaimanakah Pada setiap penyimpanan Bahan
Bahan-bahan kimia bahan-bahan kimia Kimia Berbahaya harus dilengkapi
disimpan sesuai disimpan sesuai dengan LABELING ( Label isi,
dengan dengan persyaratan safety, resiko bahaya ) beserta
persyaratan K3? uraian singkat Pencegahan,
kesehatan dan Penanggulangan dan Petolongan
keselamatan kerja Pertama
14.2.5 8. Bagaimanakah a. Setiap limbah baik itu karena
Sampah dan sampah dan rusak, purging, kadaluarsa,
kelebihan bahan kelebihan bahan maupun sisa hasil proses yang
kimia dibuang tidak digunakan lagi harus
kimia dibuang
sesuai higienitas, dibuang pada saluran khusus
keamanan serta sesuai higienitas, yang telah disiapkan untuk itu.
peraturan keamanan serta b. Limbah Bahan Kimia tersebut
mengenai peraturan ASAM dan BASA yang berbahaya
lingkungan. mengenai harus dinetralkan terlebih
lingkungan? dahulu sebelum
dibuang,sedangkan untuk zat-zat
logam berbahaya harus
diendapkan dahulu hingga
buangan betul-betul aman tidak
melebihi NAB.
c. Semua wadah/kemasan bekas
Bahan Kimia Berbahaya harus
dibakar/ditanam sesuai
petunjuk pejabat yang
berwenang untuk itu

No. Jawaban Peserta Keputusan

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
KUK Sertifikasi K BK

14.3 Mengatasi situasi-situasi darurat

LSP SMK N 1 SURABAYA / OTKP 2018 FORM MPA 04 3

 14.3.1 9. Bagaimanakah a. Mengikuti tanda-tanda
Potensi keadaan cara menangani peringatan bahaya di sekitar
darurat keadaan darurat b. Menentukan langkah-langkah
diidentifikas.. sesuai cepat dalam Keadaan darurat
kewewenangan c. Mengoperasikan perlengkapan
14.3.2 yang diberikan keadaan darurat dan dapat
Keadaan darurat kepada Saudara? menggunakannya
ditangani sesuai
keterampilan yang
dimiliki dan
kewenangan yang
diberikan
14.3.3 10. Bagaimanakah a. Amankan tempat kejadian,
Bantuan dari rekan cara meminta jangan mengubah atau
sejawat atau bantuan rekan merusak tempat kejadian
orang yang sebelum polisi datang
sejawat apabila
berwenang dicari b. Segera minta bantuan rekan
segera, bilamana diperlukan?
sekerja untuk menghubungi
diperlukan pihak keamanan terdekat,
laporkan secara cepat
mengenai kejadiannya
*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai

Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :

KOMPETEN No. Reg.

Pada semua Kriteria Unjuk Kerja
( KUK ) yang diujikan
Tanda tangan/
Tanggal
BELUM KOMPETEN
Pada Kriteria Unjuk Kerja ( KUK )
No . .......... Nama Peserta :

Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMK N 1 SURABAYA / OTKP 2018 FORM MPA 04 4

FR-MAK-01. FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan
dan proses asesmen
KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI DAN
Judul :
Skema Sertifikasi/ TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen
Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

: Bukti TL:

Bukti yang akan dikumpulkan : : Bukti L:

: Bukti T:

Pelaksanaan asesmen disepakati pada:

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan
untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor
dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang
sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………………… Tanggal : ………………………………

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….……… Tanggal : ………………………………

* Coret yang tidak perlu

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

1
FR-MAK- 02. KEPUTUSAN DAN UMPAN BALIK ASESMEN

KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI

Skema Sertifikasi/ Judul :
DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen
Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* coret yang dianggap tidak perlu

Asesor diminta untuk :

1. Mengkaji ulang dan menilai bukti kompetensi peserta yang dikumpulkan, apakah bukti kompetensi tersebut
memenuhi aturan bukti Valid, Asli, Terkini dan Memadai (VATM).
2. Membuat keputusan Asesmen atas penilaian bukti kompetensi Peserta, bila Peserta dinyatakan Kompeten tuliskan
tanda  pada kolom (K), dan bila dinyatakan Belum Kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK) untuk setiap unit
kompetensi sesuai dengan skema sertifikasi.
3. Memberikan umpan balik kepada Peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan Peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
4. Asesor dan Peserta bersama-sama menandatangani keputusan asesmen.

Pencapaian Kompetensi:

Jenis Pencapaian Keputusan

No. Kode dan Judul Unit Kompetensi Bukti - Bukti
Bukti Ya Tdk K BK

N.821100.001.02 Hasil Observasi Demonstrasi L

1 Menangani Penerimaan dan Hasil Pertanyaan Lisan T
Pengiriman Dokumen /Surat
Hasil Tes Tulis T
N.821100.004.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
2
Memproduksi Dokumen Hasil Pertanyaan Lisan T
N.821100.028.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
3 Mengaplikasikan Ketrampilan Hasil Pertanyaan Lisan
Dasar Komunikasi T

4 N.821100.029.02
Melakukan komunikasi Hasil Observasi Demonstrasi L
melalui telepon
5 N.821100.030.02 Hasil Observasi Demonstrasi
L
Melakukan komunikasi lisan
dengan kolega / pelanggan Hasil Tes Tulis
T

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

1
 6 N.821100.032.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Melakukan komunikasi lisan Hasil Pertanyaan Lisan T
dalam Bahasa Inggris pada
tingkat operasional dasar Hasil Tes Tulis T

7 N.821100.033.01 Hasil Observasi Demonstrasi L

Membaca dalam Bahasa Inggris Hasil Tes Tulis
pada Tingkat Operasional Dasar T

8 N.821100.053.02 Hasil Observasi Demonstrasi L

Memproduksi Dokumen di
Hasil Tes Tulis T
Komputer

9 N.821100.054.01 Hasil Observasi Demonstrasi L

Menggunakan peralatan Hasil Pertanyaan Lisan T
komunikasi
Hasil Tes Tulis T
10 N.821100.057.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Mengoperasikan aplikasi Hasil Pertanyaan Lisan T
perangkat lunak
Hasil Tes Tulis T
11 N.821100.059.01 Hasil Observasi Demonstrasi L
Menggunakan peralatan dan Hasil Pertanyaan Lisan T
sumber daya kerja
Hasil Tes Tulis T
12 N.821100.067.01 Hasil Observasi Demonstrasi L
Melakukan transaksi perbankan
Hasil Tes Tulis T
sederhana

13 N.821100.073.02 Hasil Observasi Demonstrasi L

Mengelola Arsip
Hasil Pertanyaan Lisan T
14 N.821100.075.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Merapkan prosedur K3 Hasil Pertanyaan Lisan T
perkantoran
Hasil Tes Tulis T
15 N.821100.076.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Meminimalisir pencurian Hasil Tes Tulis T
16 N.821100.002.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Mengatur penggandaan dan
pengumpulan dokumen Hasil Tes Tulis T

17 N.821100.003.02
Menciptakan dokumen/lembar Hasil Observasi Demonstrasi
kerja sederhana L

18 N.821100.007.02 Hasil Observasi Demonstrasi L

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

2
 Mencatat dikte Hasil Pertanyaan Lisan T
Hasil Tes Tulis T

19 N.821100.012.01 Hasil Observasi Demonstrasi L

Mengelola jadwal kegiatan
pimpinan Hasil Tes Tulis T
20 N.821100.013.01 Hasil Observasi Demonstrasi L
Mengatur rapat / pertemuan Hasil Tes Tulis T
21 N.821100.034.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Menulis dalam bahasa Inggris
pada tingkat operasional dasar Hasil Tes Tulis T

22 N.821100.041.01
Menulis pesan singkat dalam Hasil Observasi Demonstrasi L
Bahasa Inggris

23 N.821100.045.02 Hasil Observasi Demonstrasi L

Memberikan layanan kepada Hasil Pertanyaan Lisan T
pelanggan
Hasil Tes Tulis T
24 N.821100.049.02 Hasil Observasi Demonstrasi L
Memenuhi kebutuhan Hasil Pertanyaan Lisan T
pelanggan
Hasil Tes Tulis T
25 N.821100.056.02
Menulis pesan singkat dalam Hasil Observasi Demonstrasi L
Bahasa Inggris

26 N.821100.058.02 Hasil Observasi Demonstrasi

L
Mengakses data di komputer

27 N.821100.060.01
Membuat surat/dokumen Hasil Observasi Demonstrasi L
elektronik

28 N.821100.061.01
Mengakses informasi melalui Hasil Observasi Demonstrasi L
homepage

Umpan balik terhadap pencapaian unjuk kerja :

Seluruh Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan telah tercapai

Terdapat Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan belum tercapai

Identifikasi kesenjangan pencapaian unjuk kerja :

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

3
 Tidak ada kesenjangan

Ditemukan kesenjangan pencapaian, sebagai berikut pada :

Kode & Judul Unit Kompetensi :
Elemen /Kriteria Unjuk Kerja:

Saran tindak lanjut hasil asesmen :

Agar memelihara kompetensi yang telah dicapai

Perlu dilakukan asesmen ulang pada :

Kode dan Judul Unit Kompetensi :
1. …………………………
2. ………………………..
3. .......................................................

Asesor
Rekomendasi Asesor :
Nama
Peserta direkomendasikan No. Reg.
Kompeten/Belum Kompeten*) Tanda Tangan &
Tanggal
pada skema sertifikasi/Klaster Asesmen *)
yang diujikan
Peserta
Nama
No. Reg.

Tanda Tangan &

Tanggal

*) coret yang dianggap tidak perlu

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

4
FR-MAK-03. FORMULIR BANDING ASESMEN

Judul KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI

Skema Sertifikasi/ :
DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK

Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat pada Unit Kompetensi sebagai berikut :

Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi

Alasan pengajuan banding sebagai berikut :

Tanda tangan Peserta : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

1
FR-MAK-04. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Judul KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI

Skema Sertifikasi/ :
DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Hasil Catatan/
Komponen Umpan Balik Komentar
Ya Tidak
Peserta
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai proses
asesmen/uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi yang
akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/ menegosiasikan
metoda, instrumen dan sumber asesmen serta jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai dengan
latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta penjelasan
penanganan dokumen asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan
kompetensi yang saya miliki selama asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan
asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah asesmen serta
tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama
asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil asesmen

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK 1

 FR-MAK-05. FORMULIR LAPORAN ASESMEN

Judul KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI

Skema Sertifikasi/ :
DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

No. Nama Peserta K BK Keterangan**

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

1
 Aspek Negatif dan Positif Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Dalam asesemen Asesmen (Asesor/Personil Terkait)
Asesmen (berjalan lancar (ada atau tidak ada)* penolakan ( ada atau tidak ada)* perbaikan.
atau tidak)* dan tuliskan hasil.
Tuliskan jika ada perbaikan:
alasannya jika tidak berjalan
Tuliskan jika ada penolakan hasil:
lancar:
Proses Asesmen/Uji
Kompetensi berjalan
lancar

Proses asesmen/Uji
Kompetensi tidak
berjalan lancar
karena ........................

Penanggung Jawab Pelaksanaan Asesmen :

Asesor :

Nama Nama
Jabatan No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

2
 FR-MAK-06. MENINJAU PROSES ASESMEN

Judul KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI

Skema Sertifikasi/ :
DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
Klaster Asesmen Nomor : SKM-663-013/LSP-DINDIK JATIM/2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Penjelasan :
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses pelaksanaan
asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau Peserta kelompok yang
homogen.
4. Agar Asesor yang melakukan kaji ulang memahami dengan baik dan menilai dengan benar setiap aspek yang
dikaji ulang terhadap pemenuhan masing-masing prinsip asesmen serta dimensi kompetensinya

Hasil Kaji Ulang

No. Aspek yang dikaji Ulang
Ya Belum Rekomendasi perbaikan
1. Apakah rencana asesmen memuat rencana
pengumpulan bukti seperti yang digambarkan
pada standar kompetensi yang diukur?
2. Apakah rencana asesmen memastikan bukti
yang dikumpulkan memenuhi kriteria bukti
berkualitas?
3. Apakah metoda yang dipilih dapat secara konsisten
mengumpulkan bukti yang berkualitas?

4. Apakah metoda yang dipilih dapat secara konsisten

mengumpulkan bukti yang berkualitas?

5. Apakah metoda yang dipilih dapat secara

fleksibel menguji peserta sesuai dengan latar
belakangnya?
6. Apakah sumber daya asesmen yang ditetapkan dapat
secara konsisten membantu peserta untuk
memperlihatkan kompetensinya?
7. Apakah waktu asesmen yang ditetapkan sudah
memenuhi standar kinerja yang sesuai?

8. Apakah perangkat asesmen konsisten mengukur yang

seharusnya diukur sesuai dengan tuntutan standar
kompetensi?
9. Apakah perangkat asesmen merefleksikan tuntutan
standar terbaik yang ditetapkan di tempat kerja?

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

1
 10. Apakah konsultasi pra asesmen yang dilaksanakan
dapat membantu peserta mempersiapkan diri untuk
memperlihatkan kompetensinya?
11. Apakah bukti yang dikumpulkan selama asesmen
secara konsisten mengunakan metoda yang dipilih
dalam rencana asesmen?
12. Apakah bukti yang dikumpulkan telah memenuhi
aspek pengumpulan bukti VATM?
13. Apakah keputusan asesmen dilakukan melalui proses
mengkaji bukti yang dikumpulkan terhadap kriteria
bukti berkualitas?
14. Apakah kepurtusan asesmen dibuat mengacu pada
aspek pengumpulan bukti Valid Asli Terkini dan
Memadai?
15. Apakah peserta diberikan umpan balik hasil
asesmen secara konstruktif?
16. Apabila keputusan asesmen belum kompeten, apakah
peserta menerima keputusan dan tahu
apa yang seharusnya ditindaklanjuti?

Bukti Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

(tuliskan jenis bukti & jenis perangkatnya)
Aspek yang dikaji Ulang Job Role/
Task Mgmnt Contingency Transfer
Task Skill Environm
Skill Mgmnt Skill Skill
ent Skill
Konsistensi keputusan asesmen
Apakah bukti kompetensi yang dikumpulkan dari
hasil asesmen memenuhi dimensi kompetensi

Rekomendasi perbaikan :

Bagian Sertifikasi :
Asesor :

Nama Nama
No. Reg No. Reg
Tanda Tangan/
Tanggal
Tanda tangan/
Tanggal

LSP DINDIK JATIM / OTKP 2018 MAK

2