KUALIFIKASI LEVEL II

LSP SMK YPM 5 SUKODONO BIDANG ADMINISTRASI PROFESIONAL

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :

Tempat / Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

LSP SMK YPM 5 SUKODONO / OTKP 2018 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Pengelolaan Dokumen Kantor

Sertifikasi/ KKNI
Level II Nomor : 5.7.1
Asesmen
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

No. Kode Unit
1 N.821100.001.02
2 N.821100.002.02
3 N.821100.033.01
4 N.821100.053.02
5 N.821100.057.02
6 N.821100.059.01
7 N.821100.073.02
8 N.821100.075.02
9 N.821100.076.02
10 N 821.100.003.02
11 N 821.100.034.02
12 N 821.100.056.02
13 N 821.100.058.02
14 N 821.100.060.02
15 N 821.100.061.02
Jenis Standar (Standar
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menangani Penerimaan / Pengriman
Surat/dokumen
Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan
Dokumen
Membaca dalam bahasa Inggris pada Tingkat
Operasional Dasar
Memproduksi Dokumen di Komputer
Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak
Menggunakan Peralatan dan Sumber Daya Kerja
Mengelola Arsip SKKNI
Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran
Meminimalisir Pencurian
Menciptakan Dokumen/Lembar Kerja Sederhana
Menulis dalam Bahasa Inggris pada Tingkat
Operasional Dasar
Memelihara Data/File di Komputer
Mengakses data di Komputer
Membuat Surat/Dokumen Elektronik
Mengakses Informasi melalui Homepage

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Fc. Kartu Pelajar
2. Pas Photo Berwarna 3x4 = 2 lembar
3. Fc. SKKNI
4. Surat Rekomendasi dari Instruktur/K3
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah

b. Bukti kompetensi yang relevan :

LSP SMK YPM 5 SUKODONO / OTKP 2018 FORM APL-01

2
 Lampiran Bukti*
No Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
. Hidup Ada Tidak
ada
1. Fc. Raport Semester 1 s.d 5
2. Fc. Sertifikat Prakerin

3. Fc. Ijasah Terakhir

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama
pemohon, maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta
Tanda
sertifikasi Tangan/
Tanggal

* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda
Tangan/
Tanggal

LSP SMK YPM 5 SUKODONO / OTKP 2018 FORM APL-01

3