BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI (BNSP)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)

SMK KARTINI BATAM
Sertifikat Lisensi Nomor : BNSP LSP 505 ID
Komplek Baloi View – Gedung A.Lt.3-8 SMK Kartini Batam
Batam- Kepri . Surel = lspsmkkartini@gmail.com

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : RIO DEWANTO
Tempat / tgl. lahir : Batam, 30 Mei 2002
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Vila Pesona Asri Blok A.5 Batam
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 085233445566 E-mail : riao30@gmail.com

Pendidikan Terakhir SMK

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ X
Perusahaan :

Jabatan : X
Alamat : X
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

*Nama dibuat dengan huruf Kapital

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

1
 BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI (BNSP)
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
SMK KARTINI BATAM
Sertifikat Lisensi Nomor : BNSP LSP 505 ID
Komplek Baloi View – Gedung A.Lt.3-8 SMK Kartini Batam
Batam- Kepri . Surel = lspsmkkartini@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema : KKNI Level II Kompetensi Keahlian Akuntansi dan Keuangan

Judul
Sertifikasi/ Lembaga
Klaster : 1-7
Nomor
Asesmen
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
(Standar
N
Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
o. Internasional/SK
KNI)
1. M.692000.001.02 Menerapkan prinsip praktik profesional dalam SKKNI
bekerja
2. M.692000.002.02 Menerapkan praktik kesehatan dan keselamatan SKKNI
ditempat kerja
3. M.692000.007.02 Memproses entry jurnal SKKNI
4. M.692000.008.02 Memproses buku besar SKKNI
5. M.692000.0013.02 Menyusun laporan keuangan SKKNI
6 M.692000.0022.02 Mengoperasikan paket program pengolah data SKKNI
7. M.692000.0023.02 Mengoperasikan aplikasi komputer akuntansi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon : (diisi oleh admind LSP)

No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada

memenuh
memenuh
i syarat
i syarat
1. Fotocopy Rapor semester 1-4/5
2. Fotocopy KK / KTP
3. Fotocopy Sertifikat Prakerind
4 Pas Foto 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 2 lembar
b. Bukti kompetensi yang relevan :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

2
 BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI (BNSP)
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
SMK KARTINI BATAM
Sertifikat Lisensi Nomor : BNSP LSP 505 ID
Komplek Baloi View – Gedung A.Lt.3-8 SMK Kartini Batam
Batam- Kepri . Surel = lspsmkkartini@gmail.com

Lampiran
No Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Bukti*
. Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.
2.
3.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama RIO DEWANTO
pemohon, maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal

* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

3