FR-ACA-01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Asesor Baru V Asesor Perpanjangan

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data Pribadi
Nama lengkap : ZURYANA, S.Pd, M.Pd.T
Tempat / tgl. Lahir : KOTO PETAI/ 16 APRIL 1982
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : PERUMNAS BLOK B1 NO 15 PAINAN TIMUR - PESSEL
Kode pos : 25600
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : -
HP : 085363800122 E-mail : zuryana16@gmail.com

Pendidikan Terakhir S.2 Pendidikan Teknik Informasi dan Komputer

b. Data Asesor
MET. 000.009268 2015 Tahun : 2015
Nomor Register
BNSP :

Nomor Register : Tahun : 2015

LSP
Masa Berlaku : Tanggal : Bulan : Tahun :

Nama LSP :
Kode pos :

No. Telp/Fax/E- : Telp : Fax :

mail LSP
E-mail :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : Asesor Kompetensi

(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi Sertifikasi Ulang
*Coret yang tidak perlu

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SK
KNI)
1. P.854900.040.01 Mengorganisasikan asesmen SKKNI
2. P.854900.041.01 Mengembangkan perangkat asesmen SKKNI
3. P.854900.042.01 Melaksanakan asesmen SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Status
No. Bukti Persyaratan Tidak
Ada
ada
1. Bukti Mengorganisasikan asesmen (MMA)
Mengembangkan dan atau mengkaji ulang MMA minimal 2
(dua) kali
2. Bukti Mengembangkan Perangkat Asesmen (MPA)/ mengkaji
ulang MPA min 2 (dua) kali
3. Bukti Melaksanakan asesmen minimal 6 kali penugasan
Asesmen

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Memenuhi
No
Rincian Bukti Terhadap pemenuhan bukti persyaratan dasar syarat
.
Ya Tidak
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh BNSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Pengurus LSP Pemohon
Nama / Jabatan : Nama ZURYANA S.Pd.M.Pd.T

Tanda Tangan / Tanda tangan/

Tanggal Tanggal

Rekomendasi (diisi oleh BNSP): Komisi Sertifikasi BNSP

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama

pemohon, maka pemohon: NIK BNSP
Diterima / Tidak diterima *) sebagai
peserta Resertifikasi Asesor Kompetensi
melalui :
Asesmen portofolio Tanda tangan/
Tanggal
Upgrading
Uji Kompetensi
* coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3