iFR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : MUHAMMAD SYAHRUL ALAMSYAH

Tempat / tgl. lahir : MOJOKERTO , 05 JUNI 2003

Jenis kelamin : Laki-laki /Wanita*

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : Dsn.GEBANGSARI RT 26 RW 10 DS.BELAHANTENGAH

Kec.MOJOSARI Kab.MOJOKERTO

Kode pos : 61382

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 0852 3240 5117 E-mail : muhammadsyahrulalamsyah05@gmail.com

SMK
Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ SMK NEGERI 1 PUNGGING
Perusahaan :

Jabatan : SISWA

Alamat : Jl. Raya Trawas Kec. Pungging Kab. Mojokerto

Kode pos : 61384

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0321-593257 Fax : 0321-593257

E-mail : smkn1pungging_mjk@yahoo.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi / Judul : Pemeliharaan Kendaraan Ringan Sistem Injeksi

Klaster Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Daftar Unit Kompetensi :
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI
2. OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI
3. OTO.KR01.016.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan dan Keselamatan SKKNI
Kerja
4. OTO.KR01.017.01 Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan SKKNI
Perlengkapan Tempat Kerja
5. OTO.KR01.018.01 Kontribusi Kominikasi di Tempat Kerja SKKNI

6. OTO.KR02.020.01 Pemeliharaan/Servis Sistem Kontrol Emisi SKKNI

7. OTO.KR05.012.01 Memelihara /Servis dan Memperbaiki Engine SKKNI
Management System

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi Keahlian √
Teknik Kendaraan Ringan yang telah menyelesaikan
seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah √
melaksanakan Praktik Kerja Industri
3. Memiliki nilai raport pada kompetensi terkait √

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1. S FOTO COPY SERTIFIKAT PSG URAT KETERANGAN BEKERJA DI BENGKEL √

2. FOTO COPY RAPOT SEMESTER 1-5 √

3.

*diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka
pemohon: MUHAMMAD SYAHRUL
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi ALAMSYAH
* coret yang tidak sesuai

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3