Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI NASIONAL PENGARAH


Klaster Asesmen SINEMATOGRAFI (
Nomor : 04/Skema/PS/VII/2019
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


1
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengikuti Prosedur Kesehatan,
1 R.90CAM00.001.1 Keselamatan, dan Keamanan di Tempat SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
Kerja
2 Menerapkan Etika, Tata Krama, dan
R.90CAM00.002.1 SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
Tanggung Jawab Profesi
3 Menganalisis Skenario untuk Keperluan
R.90CAM00.003.1 SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
Tata Kamera Film
4 R.90CAM00.004.1 Membuat Perencanaan Konsep Visual SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
5 R.90CAM00.005.2 Merancang Teknik Kamera SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
6 R.90CAM00.006.1 Menerapkan Skenario SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
Menyusun Komposisi dalam Pengoperasian
7 R.90CAM00.009.2 SKKNI NO. 27 TAHUN 2019
Kamera
8 R.90CAM00.010.2 Melaksanakan Pengaturan Titik Fokus SKKNI NO. 27 TAHUN 2019

9 R.90CAM00.011.1 Melaksanakan Rencana Kerja Kamera SKKNI NO. 27 TAHUN 2019

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1 Pas foto berwarna 3x4 (4 lembar).
2 Foto Copy Ijazah/Sertfikat Pelatihan
3 Fotocopy KTP
4 CV dan Filmography.
Bukti-bukti yang dimiliki terkait dengan praktik kerja
5
(Rekomendasi Asosiasi)

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


2
4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :


Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama
pemohon:

 Diterima/ Tidak diterima* sebagai peserta


Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


3

Anda mungkin juga menyukai