FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Hotel Food & Beverage Service

Klaster Asesmen Nomor : SKM-Klaster/FBS-03/XII/2015
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. I.55HDR00.149.2 Melakukan Kerjasama Dengan Kolega SKKNI
dan Pelanggan
2. I.55HDR00.021.2 Membersihkan dan Merapikan Area SKKNI
Bar
3. I.55HDR00.023.2 Menyediakan Layanan Makanan Dan SKKNI
Minuman
4. I.55HDR00.027.2 Menyediakan Room Service SKKNI

5. I.55HDR00.006.2 Melakukan Komunikasi Melalui SKKNI

Telepon

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Pendidikan terakhir SMA / SMK Perhotelan
2. Minimal telah menduduki jabatan Waiter / Waitress
minimal pengalaman 2 tahun
3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

2
 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama
pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal
* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

3