YAYASAN WAQAF UKHUWAH ISLAMIYAH KAB.

GROBOGAN
RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI
Jln. Dr. Soetomo No. 9 Telp ( 0292 ) 422199 Kode Pos 58111
PURWODADI GROBOGAN

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Unit Kerja/

Instansi :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul :
Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Komite Nakes Lainnya FORM APL-01-201

1
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Fotokopi Sertifikat Kompetensi
2. Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisir
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi
4. Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP) / Surat Ijin
Kerja (SIK)
5. Fotokopi Sertifikat/surat tugas pendidikan
berkelanjutan (CPE) : seminar, workshop,
symposium, pelatihan
6. Surat keterangan sehat dari dokter ber-SIP
7. Surat keterangan pengalaman kerja dari
atasan langsung
8. Evaluasi / penilaian kinerja dari Kepala
Instalasi / Unit Kerja

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1.

2.
3.

4.

5.

*) diisi oleh sekretariat komite

Pemohon :

Komite Nakes Lainnya FORM APL-01-201

2
Rekomendasi (diisi oleh sekretariat komite): Nama

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,

pemohon :
Tanda tangan/
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta Tanggal
sertifikasi
*) coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin Komite PPA Lainnya
Nama
NIP

Tanda tangan/
Tanggal

Komite Nakes Lainnya FORM APL-01-201

3