FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

SKEMA SERTIFIKASI : TEKNISI INSTALASI LISTRIK PENERANGAN DAN DAYA FASA SATU

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : KKNI/OKUPASI/OKUPASI KHUSUS/KLASTER*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Tuliskan kode dan judul unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.
Judul Skema Sertifikasi :
Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 INA Menerapkan UUJK dan K3 ( Keselamatan
dan
5211.222.18.01.07
Kesehatan Kerja . )
2 KTL.IK02.118.01 Memasang Instalasi Listrik Bangunan
Sederhana ( Rumah Tinggal , Sekolah dan
Rumah Ibadah )
3 KTL.IK02.116.01 Memasang Lampu Tanda (Lampu Lalu
lintas, Papan Reklame, Lampu Kabut)
SKKNI
4 KTL.IK02.117.01 Memasang Lampu Penerangan Jalan
Umum
(PJU)

5 KTL. IK02.101.01 Merakit Dan Memasang PHB Penerangan

Bangunan Sederhana (Rumah Tinggal,
Sekolah, Rumah Ibadah)

6 KTL.IK02.108.01 Memasang Sistem Pembumian

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

3.1 Bukti kelengkapan persaratan dasar pemohon :

No. Bukti Persaratan ada Tidak ada

1. Pemohon terdaftar sebagai peserta didik Kelas XI semeter 4 di
Sekolah Menengah Kejuruan
2. Pemohon telah memperoleh materi pembelajaran berkaitan
dengan unit-unit kompetensi yang tercantum dalam paket unit
kompetensi Okupasi Nasional Teknisi Instalasi Listrik
Penerangan dan Daya Fasa Satu dibuktikan dengan hasil ulangan
formatif.
3. Setiap unit kompetensi harus mencapai nilai KKM (Kriteria
Ketuntasan Minimum)
4.
5.

3.2 Bukti kompetensi yang relevan :

No. Rincian bukti

1.
KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-01
2
 2.
3.

Rekomendasi : Pemohon :

Nama
 Diterima sebagai peserta sertifikasi *
 Belum memenuhi persaratan pemohon*
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin /petugas LSP ……. :

Nama Eko Heru Purwanto
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-01

3