FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul :

Klaster Asesmen
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.611000.001.01 Mengumpulkan Kebutuhan Teknis Pengguna SKKNI
yang menggunakan Jaringan
2. J.611000.002.01 Mengumpulkan Data Peralatan Jaringan SKKNI
Dengan Teknologi yang Sesuai
3. J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan SKKNI

4. J.611000.009.02 Memasang Kabel Jaringan SKKNI

5. J.611000.005.02 Menentukan Spesifikasi Perangkat Jaringan SKKNI

6. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel SKKNI

7. J.611000.003.02 Merancang Topologi Jaringan SKKNI

8. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan SKKNI

9. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan SKKNI

10. J.611000.011.02 Memasang Perangkat Jaringan ke dalam Sistem SKKNI

Jaringan
11. J.611000.013.02 Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat SKKNI
Jaringan dalam Satu Autonomous System
12. J.611000.015.01 Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun SKKNI
Pengguna dalam Jaringan Komputer
13. J.611000.023.01 Mengganti Perangkat Jaringan Sesuai dengan SKKNI
Kebutuhan Baru

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Copy Rapor
2. Copy Surat Keterangan Magang / Praktek Kerja
Industri (Prakerin)
3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

2
 Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal
* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

3