FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : KKNI II Teknik Komputer dan Jaringan

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Hasil pelatihan /

 Sertifikasi Ulang
 PKT  RPL proses  Lainnya
pembelajaran

BNSP FORM APL-01-2018

1
 Judul Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. J.611000 .001.01 Mengumpulkan Kebutuhan Teknis Pengguna yang

Menggunakan Jaringan
2. J.611000.002.01 Mengumpulkan Data Peralatan Jaringan Dengan
Teknologi yang Sesuai
3. J.611000 .008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan
4. J.611000 .009.02 Memasang Kabel Jaringan
5. J.611000.005.02 Menentukan Spesifikasi Perangkat Jaringan
6. J.611000 .010.02 Memasang Jaringan Nirkabel
7. J.611000 .003.02 Merancang Topologi Jaringan
8. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan
9. J.611000 .012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan
10. J.611000.011.02 Memasang Perangkat Jarlngan ke dalam Sistem
11. J.611000.013.02 Jaringan
Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat
Jaringan dalam Satu Autonomous Svstem
12. J.611000 .015.01 Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun
Pengguna dalam Jaringan Komputer
13. J.611000 .023.01 Mengganti Perangkat Jaringan Sesuai dengan
Kebutuhan Baru

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat

4.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja
Ada Tidak ada

BNSP FORM APL-01-2018

2
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka Nama
pemohon:

 Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta

sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

BNSP FORM APL-01-2018

3