FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Perencanaan Perjalanan Wisata

Klaster Asesmen SS/UPW/05.1/LSPP2PPPPTKBISPAR/2017
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. D2.TCC.CL1.07 Mengembangkan dan memperbaharui Standar Khusus
pengetahuan industri pariwisata
D2.TCC.CL1.07 Develop and update tourism industry
knowledge
2. D2.TCC.CL1.08 Mempromosikan produk dan jasa kepada
pelanggan
D2.TCC.CL1.08 Promote products and services to customers

3. D2.TCC.CL1.15 Melakukan prosedur dasar pertolongan pertama

D2.TCC.CL1.15 Perform basic first aid procedures

4. D2.TTG.CL3.02 Mengalokasikan sumber daya tour

D2.TTG.CL3.02 Allocate tour resources

5. D2.TTG.CL3.05 Mengkoordinasikan dan mengoperasikan tour

sehari (kunjungan singkat)
D2.TTG.CL3.05 Coordinate and operate a day-tour (or short
excursions)
6. D2.TTA.CL2.11 Mengembangkan dan Memperbaharui
Pengetahuan Lokal
D2.TTA.CL2.11 Develop and update local knowledge

7. D2.TTG.CL3.12 Menjaga kontak dengan agen penanganan

D2.TTG.CL3.12 Maintain Contacts with Handling Agent

8. D2.TTG.CL3.13 Mengelola dan memfasilitasi perpanjangan tour

D2.TTG.CL3.13 Manage and facilitate an extended tour
experience
9. D2.TCS.CL5.22 Mencari dan Membuat Paket Produk dan Jasa
Wisata
D2.TCS.CL5.22 Source and Package Tourism Product and
Services

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. ijazah minimal D4/S1

2. Surat Keterangan Kerja Pengalaman Min. 5 tahun

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 3.

4.

5.

6.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Surat Keterangan bekerja sebagai Pejabat Executive Manajemen Risiko

2. Laporan profile risiko

3.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3