FR-APL-01.

PENDAFTARAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, termasuk data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah: Kantor :
HP: E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama
Institusi/Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Unit Kompetensi

Dalam bagian 2, Anda akan mengimplementasikan unit kompetensi yang diusulkan untuk dinilai agar
mendapat pengakuan sesuai dengan basis pendidikan dan pengalaman kerja Anda. Unit kompetensi yang
diajukan sesuai dengan skema sertifikasi.

Judul : Event Venue Management (Pengelolaan Tempat Acara)

Skema Serifikasi
Nomor : SS-004/SKEMA-LSPCWI/I/2020

Tujuan Asesmen [ yang perlu] ☐ Sertifikasi

:
☐ Sertifikasi Ulang

FORM APL.01-2020
1
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. N.82MIC00.025.1 Memilih Tempat dan Lokasi Kegiatan
2. N.82MIC00.058.2 Menangani Perijinan Kegiatan
3. N.82MIC00.060.2 Menangani Keramaian
4. N.82MIC00.076.1 Memberikan Layanan Kepada Pelanggan SKKNI No. 058 Tahun 2018

5. Membangun dan Memelihara Sistem

N.82MIC00.092.1
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. N.82MIC00.079.2 Mengelola Manajemen Acara

Bagian 3 :
a. Bukti Persyaratan Kandidat
memenuhi persyaratan
No. Bukti Persyaratan Catatan
Ya tidak
1. Copy ijasah SLTA/sederajat dan surat pengalaman kerja
3 (tiga) tahun dengan bidang yang relevan pada Skema
Sertifikasi Event Venue Management (Pengelolaan
Tempat Acara) dan/atau
2. Copy Ijasah D3 dan surat pengalaman kerja 1 (satu)
tahun dengan bidang yang relevan pada Skema
Sertifikasi Event Venue Management (Pengelolaan
Tempat Acara) dan/atau
3. Menyerahkan copy Sertifikat Pelatihan pada Skema
Sertifikasi Event Venue Management, atau
4. Curricullum Vitae/Daftar Riwayat Hidup
5. Fotocopy KTP
6. Pas foto ukuran 3x4 Latar Merah 3 (tiga) buah

Kandidat :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Persyaratan dasar kandidat :
Kandidat : Tanda tangan/
Tanggal
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai Kandidat
Administrasi :
Catatan :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

*) diisi oleh LSP

FORM APL.01-2020
2