LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) P-1

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PGRI 1 TANGERANG

BISNIS DAN MANAJEMEN, TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
Jalan Perintis Kemerdekaan II (021) 5523052 Fax. (021) 55795777
Website : http://www.lsp.pgri.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan

Nama Sekolah/Lembaga :

Jurusan/Program :

Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
d. Data Permohonan Sertifikasi
Tujuan asesmen : Sertifikasi Pencapaian RPL RCC Lainnya:
Proses pembelajaran …………………………
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*
TUK : _______________________________________________________
*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Teknisi Akuntansi Yunior

Klaster Asesmen
Nomor : 01/SKM/IV/2016
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.692000.001.02 Menerapkan Prinsip Praktik Profesional dalam Bekerja SKKNI

2. M.692000.002.02 Menerapkan Praktik- Praktik Kesehatan dan SKKNI

Keselamatan di Tempat Kerja

3. M.692000.007.02 Memproses Entry Jurnal SKKNI

4. M.692000.008.02 Memproses Buku Besar SKKNI

5. M.692000.013.02 Menyusun Laporan Keuangan SKKNI

6. Mengoperasikan Paket Program Pengolah SKKNI

M.692000.022.02
Data/Spreadsheet

7 M.692000.023.02 Mengoperasikan Aplikasi Komputer Akuntansi SKKNI

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di
bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-
data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli,
terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
 Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Kesesuaian Asesmen
No.
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Bukti **) Lanjut **)
1. FC. Kartu Pelajar
2. Surat Rekomendasi dari pihak Sekolah
3. FC. Rapot Semester 5
4. FC. Sertifikat PKL

5.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,
pemohon:
Tanda tangan/
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanggal

* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal