FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : AHLI K3 MUDA
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.01/LSP-OSHE/I/2016
Tujuan Asesmen : □ Sertifikasi

1
 □ Sertifikasi Ulang
□ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
□ Rekognisi Pembelajaran Lampau
□ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. KKK.00.01.001.01 Membantu pemenuhan perundangan K3 dan
persyaratan lainnya
2. KKK.00.01.002.01 Membantu penyelesaian masalah K3 di tempat
kerja
3. KKK.00.02.001.01 Memberikan Konstribusi dalam PenerUapnaint Kompetensi yang
dipilih
Sistem Manajemen K3
(dicetak tebal/ shading)
4. KKK.00.02.002.01 Memberikan Kontribusi untuk implementasi
proses konsultasi K3
5. KKK.00.02.003.01 Melakukan identifikasi bahaya dan risiko K3
6. KKK.00.02.004.01 Memberikan Dukungan Terhadap Pelaksanaan SKKNI
Strategi Pengendalian Risiko K3 Kepmenaker
7. KKK.00.02.005.01 Memberikan Konstribusi dalam Pengendalian Nomor….
Bahaya K3 Tahun…….
8. KKK.00.02.006.01 Memberikan Konstribusi penerapan prinsip
kesehatan kerja untuk mengendalikan risiko K3
9. KKK.00.02.007.01 Membantu Penerapan prinsip Higiene Industri
untuk mengendalikan risiko K3
10. KKK.00.03.001.01 Memberikan Kontribusi terhadap Identifikasi
Bahaya dan Penilaian Risiko

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
(diambil dari klausul 9.1.2 Skema Syarat
sertifikasi -persyaratan pendaftaran)
1. Foto copy Ijazah, pendidikan minimal SMA ☐ ☐
Foto copy sertifikat pelatihan berbasis kompetensi Ahli K3 ☐ ☐
2.
Muda
Foto copy Surat Keterangan pengalaman kerja/jabatan
sebagai officer/inspector :
 SMA dengan pengalaman kerja 1 (satu)
3. tahun, atau; ☐ ☐
 D3/S1 dengan pengalaman kerja 6 (enam)
bulan, atau;
 S2 dengan pengalaman kerja 3 (tiga) bulan

2
3
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda
tangan/
Tanggal