FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Skema Sertifikasi Okupasi Konselor Adiksi

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Konselor Adiksi

1
 Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Q.86KSA-BNN.001.1 Melakukan Skrining SKK
2. Q.86KSA-BNN.002.1 Melakukan Penerimaan Awal SKK
Memberikan Orientasi tentang Program
3. Q.86KSA-BNN.003.1 SKK
Layanan
4. Q.86KSA-BNN.004.1 Melakukan Asesmen Klien SKK
5. Q.86KSA-BNN.005.1 Melakukan Konseling SKK
6. Q.86KSA-BNN.006.1 Melakukan Perencanaan Rawatan Klien SKK
7. Q.86KSA-BNN.007.1 Melakukan Manajemen Kasus SKK
8. Q.86KSA-BNN.008.1 Melakukan Intervensi Krisis SKK
9. Q.86KSA-BNN.009.1 Memberikan Edukasi SKK
10. Q.86KSA-BNN.010.1 Melakukan Rujukan SKK
Melakukan Konsultasi dengan Profesi
11. Q.86KSA-BNN.011.1 SKK
Lain
12. Q.86KSA-BNN.012.1 Melakukan Pencatatan SKK
13. Q.86KSA-BNN.013.1 Melakukan Pelaporan SKK
Menerapkan Standar Etika dan
14. Q.86KSA-BNN.014.1 SKK
Profesi Konselor
Mengembangkan Keterampilan
15. Q.86KSA-BNN.015.1 SKK
Konselor
16. Q.86KSA-BNN.016.1 Mengevaluasi Kinerja Konselor SKK
17. Q.86KSA-BNN.017.1 Menerapkan Tata Kelola Administrasi SKK
Melakukan Pengembangan Kualitas
18. Q.86KSA-BNN.018.1 SKK
Program Layanan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1.
Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi ☐ ☐
untuk jabatan Konselor Adiksi
2.
Tenaga kerja yang telah berpengalaman kerja ☐ ☐
dibidang Adiksi minimal 2 tahun secara berkelanjutan

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
*coret yang tidak sesuai Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal