University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA)

Versi Bahasa Indonesia

Kode Klien: ___ /___ /___ /___ /___ /___ /___

Tanggal: DAY / MO / YR
Waktu Wawancara: (0) awal (1) lanjutan ....... bulan *lingkari salah satu

Kuesioner ini terdiri atas atas 32 pernyataan, dimana masing-masing pernyataan

memiliki lima kemungkinan respons. Lingkari nomor respons yang paling sesuai
dengan masalah penyalahgunaan zat yang sedang Saudara hadapi. Pertanyaan di
bawah ini mengacu pada perasaan Saudara saat ini, bukan masa lalu atau masa yang
akan datang.

No. Pernyataan Sangat Tidak Ragu- Setuju Sangat

tdk setuju ragu setuju
setuju
1. Sejauh yg saya ketahui, saya tidak mempunyai
masalah penyalahgunaan zat yg memerlukan 1 2 3 4 5
perubahan
2. Saya pikir saya mungkin siap utk memperbaiki diri
1 2 3 4 5
saya
3. Saya sedang melakukan sesuatu terkait masalah
penyalahgunaan zat yg telah lama mengganggu 1 2 3 4 5
saya
4. Mungkin akan bermakna untuk memperbaiki
1 2 3 4 5
masalah penyalahgunaan zat saya
5. Saya tidak punya masalah penyalahgunaan zat yang
1 2 3 4 5
memerlukan perubahan
6. Saya tidak bermasalah. Tidak ada alasan bagi saya
untuk mempertimbangkan perubahan. 1 2 3 4 5
7. Akhirnya saya saat ini melakukan sesuatu terkait
1 2 3 4 5
masalah penyalahgunaan zat saya
8. Sudah lama saya berpikir bahwa saya mungkin
1 2 3 4 5
menginginkan perubahan atas diri saya
9. Saya telah berhasil mengatasi masalah
penyalahgunaan zat saya tetapi saya tidak yakin 1 2 3 4 5
saya bisa mempertahankan upaya itu sendirian
10. Ada saatnya masalah penyalahgunaan zat saya sulit,
1 2 3 4 5
tetapi saat ini saya sedang mencoba mengatasinya
11. Berusaha untuk berubah sama dengan membuang-
buang waktu bagi saya karena saya tidak memiliki 1 2 3 4 5
masalah penggunaan zat
12. Saya berharap saya akan mampu memahami diri
1 2 3 4 5
saya lebih baik
No. Pernyataan Sangat Tidak Ragu- Setuju Sangat
tdk setuju ragu setuju
setuju
13. Saya kira saya memiliki kesalahan tetapi tidak
1 2 3 4 5
ada sesuatu yg benar-benar harus saya ubah
14. Saya benar-benar bekerja keras untuk 1 2 3 4 5
berubah
15. Saya memiliki masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
dan saya pikir saya harus mengatasinya
16. Saya tdk menindaklanjuti apa yg telah saya
ubah dan harapkan, dan saya ingin mencegah 1 2 3 4 5
kekambuhan dari masalah penyalahgunaan
zat
17. Walau saya tidak selalu berhasil merubah diri,
paling tidak saya berusaha mengatasi masalah 1 2 3 4 5
penyalahgunaan zat saya
18. Saya pikir sekali saya berhasil menyelesaikan
penyalahgunaan zat saya, maka saya akan 1 2 3 4 5
sepenuhnya bebas, tetapi ternyata kadang
saya masih harus berjuang untuk mengatasi
masalah penyalahgunaan zat tersebut
19. Saya berharap saya memiliki lebih banyak ide
(cara) untuk menyelesaikan masalah 1 2 3 4 5
penyalahgunaan zat saya
20. Saya sudah mulai mengerjakan masalah
penyalahgunaan zat saya tapi saya ingin 1 2 3 4 5
mendapatkan bantuan
21. Mungkin seseorang atau suatu program rehab 1 2 3 4 5
mungkin dapat membantu saya
22. Saya mungkin memerlukan sesuatu untuk
mendorong saya mempertahan perubahan yg 1 2 3 4 5
saat ini telah saya lakukan.
23. Saya mungkin bermasalah dengan
penyalahgunaan zat tetapi saya pikir 1 2 3 4 5
sesungguhnya saya tdk ada masalah dg hal itu
24. Saya berharap seseorang mempunyai 1 2 3 4 5
nasehat2 yg berguna bagi saya
25. Siapa saja dapat bicara tentang perubahan;
namun saat ini saya benar-benar sedang 1 2 3 4 5
menjalani perubahan tersebut
26. Semua pembicaraan ttg hal-hal psikologis ini
membosankan. Mengapa orang tidak bisa 1 2 3 4 5
begitu saja melupakan masalah
penyalahgunaan zat mereka?
27. Saya berjuang untuk memperbaiki diri saya
dari kemungkinan kekambuhan dalam 1 2 3 4 5
menyalahgunakan zat
No. Pernyataan Sangat Tidak Ragu- Setuju Sangat
tdk setuju ragu setuju
setuju
28. Memang membuat frustrasi, namun saya pikir 1 2 3 4 5
saya bakal kembali menyalahgunakan zat
yang saya pikir telah selesai saya atasi
29. Saya memiliki kekhawatiran begitu juga orang
di sekitar saya. 1 2 3 4 5
30. Saat ini saya sedang aktif berusaha mengatasi 1 2 3 4 5
masalah penyalahgunaan zat saya
31. Saya lebih memilih menyesuaikan diri dengan
kesalahan saya daripada mencoba 1 2 3 4 5
mengubahnya
32. Setelah semua yg telah saya lakukan untuk
berubah dari masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
saya, seringkali masalah tersebut kembali dan
menghantui diri saya