KUESIONER KEPATUHAN MINUM OBAT

1. Identitas Responden
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Jenis obat yang dikonsumsi :
Berapa lama mengkonsumsi OAD :
2. Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

.
1. Apakah bapak/ibu terkadang lupa minum obat kencing
manis?
2. Dalam dua minggu terakhir, apakah ada hari dimana
bapak atau ibu pernah tidak minum obat kencing
manis bukan karena alasan lupa?
3. Pernakah bapak/ibu mengurangi jumlah obat atau
berhenti minum obat tanpa memberitahukan kepada
dokter terlebih dahulu karena merasakan efek samping
(mengalami keluhan) yang tidak enak saat
mengkonsumsi obat?
4. Saat bapak/ibu berpergian atau keluar dari rumah,
apakah pernah lupa membawa obat keluar rumah?
5. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat kencing manis
kemarin?
6. Ketika bapak atau ibu merasa gula darah sudah
terkontrol dengan baik, apakah bapak/ibu terkadang
menghentikan konsumsi obat kencing manis?
7. Mengkonsumsi obat setiap hari mungkin
 menyusahkan untuk beberapa orang, apakah bapak/ibu
pernah merasa keberatan dengan pengobatan yang
diresepkan oleh dokter saat ini?
8. Seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk mengingat
meminum seluruh obat yang diberikan?
A. Tidak pernah
B. Sesekali
C. Kadang-kadang
D. Biasanya
E. Setiap waktu
(A= 0; B-E= 1)
Total

HASIL PEMERIKSAAN GULA DARAH

No. Hasil Pemeriksaan Terkontrol Tidak terkontrol

(GDA < 200, GDP < 100) (GDA ≥ 200, GDP ≥ 100)
1 GDA:
2 GDP: