Disusun Oleh :
UNIVERSITAS INDONESIA
TAHUN 2018
Meto
No Komponen Variabel Subvariabel Pertanyaan
O A
1. Data umum Nama keluarga Nama ayah Siapa nama lengkap bapak?
Nama ibu Siapa nama lengkap ibu?
Nama anak Siapa nama lengkap adik?
Alamat dan Alamat rumah Apa alamat lengkap rumah
nomor telepon Nomor telepon ayah bapak dan ibu?
Nomor telepon ibu Berapa nomor telepon
Nomor telepon rumah rumah?
Nomor telepon anak Berapa nomor telepon ibu
dan bapak?
Berapa nomor telepon adik?
Komposisi Nama anggota keluarga Siapa saja nama lengkap
keluarga Gender anggota keluarga anggota keluarga di rumah
Hubungan anggota ini?
keluarga Apa jenis kelamin dari
Tempat, tanggal, lahir masing-masing anggota
anggota keluarga keluarga tersebut?
Usia anggota keluarga Apa hubungan antar
keluarga anggota keluarga tersebut?
Pendidikan anggota Berapa usia masing-masing
keluarga anggota keluarga?
Status anggota keluarga Apa tingkat pendidikan
terakhir anggota keluarga?
Apakah sudah ada anggota
keluarga yang menikah ?
Tipe keluarga Jumlah anggota keluarga Secara keseluruhan anggota
di rumah keluarga ada berapa orang
ya bu di rumah ini?
Suku/budaya Suku ayah Bapak dan ibu asalnya dari
keluarga Suku ibu mana?
Apakah anggota keluarga
disini ada yang mempunyai
pantangan makanan?
Data Umum
Genogram:
DAFTAR PERTANYAAN
1. Secara keseluruhan ada berapa orang yang tinggal di rumah ini?
2. Dari suku apa keluarga berasal?
3. Apa makanan favorit keluarga?
4. Apa agama yang diyakini oleh keluarga?
5. Siapa saja yang bekerja dikeluarga ini?
6. Berapa pendapatan yang didapat oleh keluarga dalam satu bulan?
7. Berapa pengeluaran yang dikeluarkan oleh keluarga dalam satu bulan?
8. Apakah keluarga memiliki waktu untuk berkumpul bersama? Jika iya, kapan saja?
9. Apakah ada acara khusus yang rutin dilakukan oleh anggota keluarga?
10. Kapan dan berapa kali keluarga pergi rekreasi dalam sebulan?
11. Kemana saja tempat rekreasi yang dituju?
12. Hal apa saja yang dilakukan keluarga saat rekreasi?
13. Bagaimana riwayat kesehatan penyakit ayah, ibu, anak, dan nenek selama ini?
14. Apakah ada penyakit keturunan bawaan dari keluarga ayah?
15. Apakah ada penyakit keturunan bawaan dari keluarga ibu?
16. Apakah anak memiliki penyakit keturunan tersebut?
17. Apakah rumah ini milik sendiri/menyewa?
18. Bagaimana perasaan bapak dan ibu mengenai rumah yang ditinggali? Apakah sudah
merasa cukup puas?
19. Bagaimana keamanan yang ada di rumah bapak/ibu? Apakah sudah cukup aman?
20. Bagaimana keluarga mengakses pelayanan kesehatan? Apakah jauh atau dekat?
21. Apakah terdapat lembaga pelayanan social dilingkungan sekitar rumah?
22. Bagaimana kemudahan untuk mengakses transportasi umum dan fasilitas rekreasi?
23. Seberapa jauh jarak Antara rumah dengan sekolah?
24. Sejak kapan keluarga tinggal di lingkungan ini?
25. Apakah sebelum tinggal disini keluarga pernah berrpindah tempat tinggal?
26. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?
27. Dimana tempat untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan?
28. Berapa kali/ sejauh mana keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?
29. Bagaimana interaksi sosial keluarga dengan tetangga?
30. Jika keluarga membutuhkan bantuan, maka siapa pihak yang akan menolong keluarga/
dimintai bantuan oleh keluarga?
31. Apa aktivitas yang biasa dilakukan dalam lingkungan rukun tetangga?
32. Seberapa sering keluarga berkontribusi dalam kegiatan masyarakat?
33. Bagaimana komunikasi yang terjalin dalam keluarga?
34. Apakah keluarga sering mengobrol dan berdiskusi bersama?
35. Apakah keluarga sering mengungkapkan hal yang diinginkan dan yang tidak diinginkan?
36. Apakah anak sering menceritakan hari-harinya di sekolah? (Jika ya, anak sering bercerita
pada siapa?)
37. Apakah ada kesulitan dalam komunikasi? Jika ada kenapa?
38. Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan?
39. Siapa yang berperan dalam pengambilan keputusan?
40. Bagaimana peran setiap individu dalam keluarga?
41. Bagaimana nilai dan budaya yang dianut dan diterapkan keluarga?
42. Bagaimana kepercayaan, nilai, maupun perilaku keluarga terhadap konsep sehat dan
sakit?
43. Bagaimana perasaan bapak/ibu jika ada anggota keluarga yang sakit?
44. Bagaimana komunikasi dan interaksi Antara keluarga dengan sanak saudara lainnya?
45. Sebelumnya sudah dijelaskan kalau si A sakit XX, nah apakah keluarga tahu mengenai
penyakit XX, tanda dan gejala, faktor penyebab, serta hal-hal apa saja yang berpengaruh?
46. Bagaimana persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan?
47. Apa saja hal yang dikeluhkan oleh anggota yang sakit?
48. Menurut keluarga, bagaimana dampak dari masalah kesehatan ini apabila tidak
diselesaikan?
49. Kepada siapa keluarga mencari pertolongan agar masalah kesehatan ini dapat
terselesaikan?
50. Apakah keluarga mengetahui cara merawat atau menangani penyakit yang diderita si A?
Sejauh mana keluarga tahu?
51. Apakah sumber daya dan fasilitas yang dibutuhkan untuk menanggulangi perawatan
memadai?
52. Bagaimana lingkungan mempengaruhi status kesehatan keluarga?
53. Bagaimana upaya keluarga dalam mewujudkan lingkungan yang bersih dan sehat?
54. Apakah fasilitas kesehatan mudah untuk dijangkau keluarga dari segi jarak dan biaya?
55. Bagaimana tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas yang melayani?
56. Adakah pengalaman yang kurang menyenangkan tentang fasilitas kesehatan?
57. Apakah ada rencana kedepannya untuk menambah jumlah anggota keluarga?
58. Jika tidak ada, apakah keluarga ikut serta dalam program KB? Atau ada upaya lainnya?
59. Bagaimana upaya keluarga untuk memenuhi kebutuhan sandang, pangan, papan, dan
pemanfaatan lingkungan rumah untuk membantu penghasilan keluarga?
60. Apakah ada hal yang membebani keluarga / stressor?
61. Berapa lama hal tersebut berlangsung?
62. Bagaimana respon keluarga terhadap stressor tersebut?
63. Bagaimana upaya anda dan keluarga dalam mengatasi stress?
64. Apakah hal yang dilakukan tersebut sudah efektif?
65. Jika belum apa hal yang membuat upaya tersebut tidak efektif?
66. Bagaimana harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang dialami?
67. Bagaimana harapan keluarga terhadap tenaga kesehatan/ kami?