: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama
: ........................ Pendidikan
: ............................
Umur
: ........................ Pekerjaan
: ............................
Agama
: ......................... Alamat
: ............................
Suku
: ..........................
2. Komposisi keluarga:
N
o
Nama
3. Genogram
L/P
Hub dg KK
Umur
Pend
Imunisasi
KB
4. Tipe keluarga
: ..............................................................
5. Suku bangsa
: ..............................................................
6. Agama
: ..............................................................
: .....................................
Nama
Umur B
B
Keadaan
Imunisasi (BCG/Polio/
Masalah
Tindakan
kesehatan
DPT/HB/
Kesehatan
yang
Campak
dilakukan
telah
D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Gambaran tipe tempat tinggal:
.......................................................................................
b. Denah rumah:
STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga:
...........................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga:
..........................................................................................
3. Struktur peran (formal dan informal):
..........................................................................................
4. Nilai dan norma keluarga:
...........................................................................................
F.
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif:
.............................................................................................
2. Fungsi sosialisasi:
..........................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan:
...........................................................................................
4. Fungsi reproduksi:
...................................................................................................
5. Fungsi ekonomi:
...........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
9. Pemeriksaan kepala:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: .......................................................................................
10. Pemeriksaan muka:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes sensasi wajah: ..........................................................................
11. Pemeriksaan mata:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman visual: .....................................................................
d. Tes lapang pandang: ......................................................................
12. Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman pendengaran: ..........................................................
13. Pemeriksaan hidung dan sinus:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes penciuman: ...............................................................................
14. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes rasa: .........................................................................................
15. Pemeriksaan leher:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: ......................................................................................
d. Tes ROM: .......................................................................................
I. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya:
............................................................................................
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
............................................................................................
Kendal , ...............................
TTD
--------------------------------------
FORMAT DIAGNOSIS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. ANALISA DATA
No
1
Data
Masalah
Penyebab
Diagnosis Keperawatan
Kriteria
Skala
Sifat masalah
Bobot
1
- Ancaman kesehatan
- Keadaan sejahtera
Kemungkinan masalah
dapat diubah
- Mudah
- Sebagian
- Tidak dapat
dicegah
- Tinggi
- Cukup
- Rendah
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus
1
2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi
Skoring
Pembenaran
Diagnosis Keperawatan
Skor
1
2
3
FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
No
Diagnosa
Tujuan
Tujuan
Keperawatan
Umum
Khusus
Kriteria
Standar
Intervensi
Diagnosa
Tujuan
Tujuan
Keperawatan
Umum
Khusus
Kriteria
Standar
Intervensi