Asuhan Keperawatan klien Sirosis Hepatis dengan Edema dan Ascites

Oleh, Pipin Nurul Fitriana_1506735811_KD 6 Kelas A

Kasus 2

Tn. K, 50 thn, sudah 5 hari dirawat dengan masalah Chirrhosis Hepatis. Saat ini klien bed rest,
kesadaran compos mentis. Klien mengalami edema ekstremitas dan ditemukan asites masif.
Tekanan darah = 140/90 mmHg, N= 98 x/mnt, RR= 20 x/mnt. Auskultasi paru: crackles (+/+),
bunyi jantung: S1-S2. Klien tampak jaundice dan ikterik. Saat perawatan ini pasien mendapat
infus albumin plasma, obat oral aldactone 3x1 tab, furosemide 2x1 tab. Sehubungan dengan itu,
maka klien dilakukan pemeriksaan lab dengan diambil sampel darah dan urinnya untuk
mengevaluasi masalah cairan.

Pengkajian

A. Identitas klien
1. Inisial klien : Tn. K
2. Usia : 50 th
3. Jenis kelamin : laki-laki
B. Anamnesis klien saat ini
Data subjektif: -
Data objektif :
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Auskultasi paru : creckles (+/+)
- Bunyi jantung : S1 – S2
- Inspeksi klien : Jaundice dan ikterik
- Pengobatan : Infus albumin plasma, obat oral aldactone 3x1 tab, furosemide
2x1 tab
- Kesadaran : Komposmentis
- Edema ekstrimitas dan ascites
Analisis Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: Keluarga klien mengatakan Kerusakan hati Kelebihan volume cairan.b.d

klien suka mengonsumsi makanan perubahan aliran darah penuruanan albumin dan
asin (data tambahan) dan penurunan kadar kelebihan intake natrium dan
protein plasma cairan.
DO:
perubahan tekanan
- Edema ekstrimitas onkotik, serta cairan ke
- Ascites masif ruang peritoneal
- Klien mendapat infus albumin akumulasi cairan (asites)
plasma, aldactone, dan dan aliran balik vena
furosemide terhambat edema
- TD : 140/90 mmHg ekstremitas.
- Perawatan saat ini infus
Penuruanan kadar
albumin plasma
albumin, retensi natrium
dan air edema
Batasan Karakteristik:

- Peningkatan tekanan vena

sentral
- Distensi vena jugular
- Oliguria
- Perubahan tekanan darah
2 DS : Kerusakan hati Resiko kerusakan intregitas
sirkulasi berubah kulit b.d adanya edema dan
- Klien mengeluh kadang merasa
pruritus dan akumulasi asites
gatal di kulit (data tambahan)
cairan edema
- Kulit bagian pinggul pelakang
ekstremitas dan asites
terlihat kemerahan
peregangan kulit
DO :
 - Pruritus (data tambahan)
- Pasien Bedrest
- Klien tampak jaundise dan
ikterik

Batasan karakteristik:

- Lembab
3 DS : Sirosis hepatis Resiko pola napas tidak
komplikasi asites efektif b.d penumpukan
- Klien mengeluh mudah lelah
akumulasi cairan cairan intraabdomen (asites)
DO :
suara abnormal paru
- Ascites masif mengganggu pernapasan
- TD : 140/90 mmHg hipoksia pola napas
- N = 98 x/mnt terganggu
- RR = 20 x/mnt
- Auskultasi paru : crackles (+/+)
- Bunyi jantung : S1-S2

Batasan karakteristik.

4 DS : Kerusakan pada hati sulit Ketidakseimbangan nutrisi :

mengubah zat nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh
- Rasa cepet lelah
pada aliran darah. b.d asites dan indigestion.
- Kelemahan
- Kehabisan tenaga Asites mual, nafsu
karena makanan kurang makan menurun, merasa
- Klien tidak nafsu makan cepat kenyang asupan
nutrisi menurun
DO :
energi menurun
- Elektrolit tidak
Kerusakan hati
seimbang
ekskresi empedu
- Latergi
 - Penurunan masa menurun penyerapan
otot/tonus lemak dan vitamin larut
lemak menurun
(malasorpsi pecernaan)

Diagnosis Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya plasma protein.

2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status sirkulasi dan
metabolik, jaundis dan edema.
3. Resiko ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan akumulasi cairan intra-abdomen
(ascites).

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria hasil

1 Kelebihan Kriteria hasil: Mandiri: Mandiri

volume cairan
- Menunjukkan 1. Mengukur I & 1. Melihat peredaran status
berhubungan
kestabilan O,mencatat volume, perkembangan
dengan
volume keseimbangan cairan atau perubahan
menurunnya
cairan pada perpindahan cairan dan
plasma
dengan klien,menimbang BB respon terhadap terapi.
protein.
intake dan klien setiap hari, dan Keseimbangan cairan
output yang perhatikan apabila positif dan pertambahan
seimbang BB klien terus BB dapat
- BB stabil mengalami mencerminkan retensi
- TTV klien peningkatan. cairan yang lebih lanjut.
dalam 2. Memantau Tekanan 2. Peningkatan tekanan
kisaran darah dan darah berkaitan dengan
normal. CVP,mencatat kelebihan volume cairan,
- Tidak ada distensi vena jugular tapi hal ini mungkin tidak
edema. dan vena abdominal. terjadi karena
3. Melakukan perpindahan cairan
auskultasi paru, keluar dari pembuluh
mencatat perubahan darah. Distensi vena
(berkurang/tidak jugular dan vena
ada) suara napas abdomen berhubungan
tambahan, krekles. dengan masalah kongesti
4. Monitor disritmik pembuluh darah.
jantung,auskultasi 3. Untuk mengetahui ada
bunyi jantung, dan atau tidaknya edema
mencatat paru. Peningkatan
perkembangan suara kongesti paru dapat
s3-s4 ritme gallop. menyebabkan gangguan
5. Mendorong klien pertukaran gas,
dengan ascites, komplikasi, seperti
untuk bedrest. edema paru.
6. Memberikan 4. Hal ini mungkin
perawatan mulut disebabkan oleh HF,
secara rutin. penurunan perfusi arteri
Menjadwalkan koroner, atau
pemberian asupan ketidakseimbangan
cairan dalam elektrolit.
hitungan per jam 5. Hal ini dapat
pada klien NPO. meningkatkan output
urin.
6. Untuk mengurangi
Kolaborasi
sensasi rasa haus,
1. Monitor serum terutama ketika asupan
albumin dan cairan klien harus
elektrolit, khusunya dibatasi.
 kalium dan natrium.
2. Batasi natrium dan
Kolaborasi
asupan cairan.
3. Mengelola albumin 1. Penurunan serum

tanpa garam dan albumin memengaruhi

plasma expanders. tekanan osmotik koloid

4. Memberikan obat plasma, dan

yang ditunujukkan menyebabkan edema.

sepertu diuretik Berkurangnya aliran

(aldactone dan darah menuju ginjal,

furosemide). disertai dengan

peningkatan kadar ADH
dan aldosteron serta
penggunaan diuretik
untuk mengurangi cairan
tubuh, dapat
menyebabkan berbagai
pergeseran dan
ketidakseimbangan
elektrolit.
2. Natrium dibatasi untuk
meminimalkan retensi
cairan di ruang
ekstravaskular.
3. Albumin berguna untuk
meningkakan tekanan
osmotik koloid di
kompartmen vaskular,
sehingga efektif untuk
meningkatkan sirkulasi
dan mengurangi
 pembentukan ascites.
4. Obat ini duganakan
secara hati-hati untuk
mengontrol edema dan
ascites. Meningkatkan
ekskresi air. Diuretik ini
apabila diberikan
bersama albumin akan
meningkatkan
penghapusan cairan.

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan kriteria hasil

2. Resiko Kriteria hasil: Mandiri Mandiri

gangguan
- Mempertahanka 1. Inspeksi permukaan 1. Jaringan edema lebih
integritas
n integritas kulit klien dan tekan rentan terhadap
kulit
kulit. pada kulit klien pada kerusakan dan
berhubungan
- Mengidentifikas poin tertentu secara pembentukan ulkus
dengan
i faktor-faktor rutin. Pijat daerah dekubitus. Ascites juga
perubahan
resiko individu kulit yang dapat meregangkan kulit
status
yang dapat bermasalah secara dan dapat merobek kulit
sirkulasi dan
memengaruhi lembut. Gunakan pada klien dengan
metabolik,
integritas kulit. lotion emolien dan sirosis.
jaundis dan
- Klien batasi penggunaan 2. Reposisi mengurangi
edema.
menunjukkan sabun ketika mandi. tekanan pada jaringan
perilaku atau 2. Mendorong dan edema dan untuk
teknik untuk membantu klien meningkatkan sirkulasi.
mencegah untuk melakukan Latihan juga
kerusakan kulit. reposisi dengan meningkatkan sirkulasi
jadwal secara teratur. dan mempertahankan
 Reposisi dapat mobilitas sendi.
dilakukan baik 3. Meningkatkan aliran
ketika klien di balik vena dan
tempat tidur ataupun mengurangi
kursi. Anjurkan pembentukan edema
untuk latihan ROM ekstrimitas.
yang sesuai. 4. Linen yang lembab
3. Merekomendasikan memperburuk priuritus
kepada klien untuk dan meningkatkan risiko
mengangkat kulit rusak.
ekstrimitas bawah. 5. Mencegah
4. Jaga linen agar tetap ketidaksengajaan klien
kering dan bebas dari melukai kulitnya,
kerutan. terutama ketika sedang
5. Menyarankan tidur.
menjaga kuku klien
agar tetap pendek
dan memberikan
sarung tangan, jika
diperlukan.

Kolaborasi
Kolaborasi
1. Membuat klien nyaman.
1. Memberikan 2. Obat ini berguna pada
calamine lotion. klien dengan jaundis dan
2. Memberi obat ikterik.
(cholestryamine,
colestipol, hidroxin,
dronabinol).
No Diagnosa Tujuan dan hasil Intervensi Rasional
Keperawata
n

3 Resiko Kriteria hasil: Mandiri 1. Pernapasan cepat,

ketidakefektif dangkal, atau
- Menjaga pola 1. Memonitor frekuensi,
an pola napas dyspnea dapat hadir
pernapasan yang kedalaman, dan
berhubungan akibat dari hipoksia
efektif dan bebas usaha pernapasan.
dengan atau akumulasi
dari dyspnea dan 2. Auskultasi suara
akumulasi cairan diperut.
sianosis, dengan napas, catat krekles,
cairan intra- 2. Menunjukkan
gas arteri darah whezing, dan ronki.
abdomen perkembangan
dan kapasitas vital 3. Menjaga supaya
(ascites) komplikasi.
dalam rentang kepala tempat tidur
Kehadiran suara
yang normal. ditinggikan.
tambahan dapat
4. Mendorong klien
mencerminkan
untuk melakukan
akumulasi cairan,
reposisi, latihan
jika suara mengecil
pernapasan dan batuk
mungkin terjadi
efektif.
atelataksis.
3. Memfasilitasi
Kolaborasi pernapasan klien

1. Menyediakan dan mengurangi

oksigen tambahan. tekanan pada

2. Menyiapkan dan diafragma serta

membantu klien meminimalkan

dengan prosedur risiko aspirasi

perawatan akut sekret.

seperti: 4. Membantu dalam

a. Paracentesis. ekspansi paru dan

b. Perineovenous memobilisasi sekret.
shunt.

Kolaborasi

1. Mungkin diperlukan
untuk mencegah
hipoksia.
2. - Paracentesis
Berguna untuk
mengeluarkan cairan
ascites untuk
meringankan
tekanan abdomen.
- Perineovenous shunt
Implan kateter
bedah untuk
mengembalikan
akumulasi cairan di
rongga abdomen ke
sirkulasi sistemik
melalui vena cava.
Memberikan
bantuan jangka
panjang dari ascites
dan perbaikan fungsi
pernapasan.
Referensi

Murr, A.C., Moorhouse, M.F., & Doengoes, M.E. (2010). Nursing Care Plans: Guidelines for
individualizing Client Care Across the Life Span 8th edition. Philadelphia : F.A. Davis
Company.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. (2014). NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses:
Definitions & Classificaciton 2015 – 2017, 10ed. UK: Willey Blackwel