Modul Kedaruratan Medik

Kasus 1 - Ketoacidosis Diabeticum

Pembimbing: dr. Hermina Novida, Sp.PD, KEMD.

Oleh:

Dadang Mutha W F 011923143164

Dhika Jannatal M 011923143166
Rahmawati Nur Azizah 011923143171
Ni Made Adnya S 011923143172
Rizky Istifarina 011923143175
Fariza Nur Aini 011923143177
Berliana Nur Azizah 011923143182
Inna Fairuuza F 011923143184
Fatimatuzzahro 011923143185
Anggita Kanza Ramadhany 011923143186
Qonita 011923143193
Karina Ayu Nilamsari 011923143194
Khoirunnisa Shafira 012013143003
Reyhana Khansa Mawardi 012013143007
Siti Faadhilah Mufida 012013143009
Mohammad Nata Ardiansyah 012013143011

RSUD Dr. SOETOMO / FK UNAIR

SURABAYA
2021
 BAB I
KASUS DAN PERTANYAAN
1.1 Kasus 1
Seorang laki-laki mengalami penurunan kesadaran, pasien datang ke IGD
dibawa oleh Tim Gerak Cepat Surabaya. Pasien ditemukan tidak sadar, memiliki
respon yang minimal terhadap nyeri dan suara. Tidak ditemukan luka atau trauma
pada tubuh.
Setelah pasien sadar, diketahui identitas pasien bernama Tn. M, usia 63
tahun, tinggal di Surabaya, belum menikah, dan tidak bekerja. Pasien mengaku
badannya terasa lemas disertai demam sudah sejak tiga hari ini. Pasien mengaku
sedang dalam perjalanan ke rumah temannya, dan merasakan lemas makin
bertambah hingga pasien mengalami kehilangan kesadaran. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan kaki gatal yang sudah muncul sejak dua minggu sebelumnya, pasien
juga kerap menggaruk kakinya yang gatal itu hingga muncul luka. Pasien
mengaku tidak ada batuk, sesak, mual, muntah, diare, atau kelemahan otot
unilateral.

1.2 Pertanyaan
1. Kedaruratan apa yang ada pada pasien ini?
2. Tindakan apa yang dilakukan ketika menerima pasien ini di IGD?
3. Apa assesment anda?
4. Pemeriksaan apa yang dibutuhkan?
5. Bagaimana assesment lanjutan anda?
6. Tindakan apa yang dilakukan?
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kedaruratan medik apa yang dijumpai pada pasien?
● Penurunan Kesadaran
Kesadaran adalah kondisi dimana seseorang sadar terhadap diri sendiri dan
lingkungannya. Kesadaran terdiri dari dua aspek yaitu bangun (wakefulness) dan
ketanggapan (awareness). Sehingga dapat diartikan bahwa penurunan kesadaran
sebagai penurunan ketanggapan terhadap diri sendiri lalu diikuti dengan
penurunan ketanggapan terhadap lingkungan sekitar (Avner, 2006). Kesadaran
diatur oleh kedua hemisfer otak dan ascending reticular activating system (ARAS),
yang meluas dari midpons ke hipotalamus anterior. RAS terdiri dari beberapa jaras
saraf yang menghubungkan batang otak dengan korteks serebri.
Terdapat empat kategori penyebab terjadinya penurunan kesadaran yaitu
(Cooksley dkk, 2018) :
1. Neurologi = Stroke Iskemik, perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid, brain tumor, infeksi pada susunan saraf pusat, hidrosefalus,
trauma, dll.
2. Metabolik = hipoglikemia, hiperglikemia, hiponatremia, hipotiroid, uremia,
hiperkapnea, encephalopathy hepatikum, dll.
3. Disfungsi fisiologis otak difus = kejang, intoksikasi alkohol, intoksikasi
opioid, overdosis obat, keracunan, hipotermi, neuroleptic malignant
syndrom
4. Psikiatri = koma psikiatri, malingering
2.2 Tindakan apa yang sejawat lakukan ketika menerima pasien ini di IGD?
● TRIAGE
Melakukan pemilahan pasien gawat darurat berdasarkan kebutuhan pertolongan
medisnya apakah pasien emergensi, urgent atau non-urgent yang dinilai dari tanda
vital dan keadaan umum pasien. Pada pasien ditemukan adanya penurunan
kesadaran dengan GCS 123, hipotensi, takikardi, saturasi di bawah 92% sehingga
termasuk dalam kondisi emergensi dan perlu segera mendapatkan pertolongan.
● Primary Survey
Mencari keadaan yang dapat mengancam jiwa dengan segera dan mengatasi
keadaan tersebut dalam waktu singkat dengan menggunakan pendekatan ABCDE :
- Airway : Menilai adanya obstruksi jalan napas/gangguan proteksi jalan napas
dan membebaskan/menjaga patensi jalan napas. Sehingga tindakan yang perlu
diberikan adalah melakukan head tilt dan chin lift serta memastikan saluran
nafas terbuka dan tidak ada hambatan.
- Breathing : Mengkaji adanya masalah breathing yang mengancam nyawa
yang dinilai dari frekuensi napas dan saturasi oksigen pasien. Pada pasien
didapatkan frekuensi napas yang meningkat 28 kali per menit dan saturasi
oksigen 90% sehingga diberikan masker oksigen 10 liter per menit.
- Circulation : Menentukan apakah pasien dalam kondisi syok atau tidak yang
ditandai dengan adanya gangguan perfusi jaringan. Tanda dari gangguan
perfusi jaringan/ hipoperfusi meliputi takikardi, nadi lemah, akral/ekstremitas
dingin, Capillary Refill Time >2 detik, penurunan kesadaran, oliguria/anuria,
dan pulse pressure menyempit. Pada pasien didapatkan tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan sehingga diberikan loading cairan berupa NaCl 0,9% 500 ml
setiap 30 menit selama 2 jam. Pasien juga dilakukan pemasangan kateter urin
untuk mengevaluasi produksi urin dengan target 0,5 - 1 cc/kg/jam.
 - Disability : Mengkaji apakah pasien mengalami penurunan kesadaran dan
mencari tanda lateralisasi dengan melakukan penilaian kesadaran secara cepat
meliputi: 1) Alert : apakah pasien mampu bicara, orientasi tempat dan waktu
baik tanpa stimulus, 2) Verbal : apakah pasien responsif jika dipanggil, 3)
Pain : responsif hanya terhadap stimulus nyeri, atau 4) Unresponsive : tidak
ada respon terhadap stimulus apapun. Pada pasien didapatkan respon verbal
dan nyeri yang minimal.
- Exposure : Mengevaluasi permukaan tubuh untuk memastikan tidak adanya
trauma. Pada pasien didapatkan adanya luka di ujung ekstremitas bawah kiri.

● Secondary survey
- Setelah dilakukan primary survey, maka dilakukan secondary survey apabila
kegawatdaruratan sudah teratasi. Pada secondary survey dilakukan pemeriksaan
yang lebih komprehensif dengan melakukan anamnesis menyeluruh dimulai dari
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat pengobatan atau konsumsi obat, dan riwayat
psikososial. Pemeriksaan fisik lengkap mulai dari tanda-tanda vital dengan
mengecek kesadaran pasien menggunakan glasgow coma scale, tekanan darah,
nadi, frekuensi nafas, suhu, dan skala nyeri. Pemeriksaan penunjang sesuai
indikasi.
- Pada anamnesis pasien didapatkan bahwa pasien an. Tn. L/63
tahun/Surabaya/Tidak Bekerja/Belum Menikah dibawa ke IGD oleh Tim Gerak
Cepat Surabaya. Pasien ditemukan terbaring tidak sadar, respon minimal pada
suara dan rangsang nyeri. Tidak terdapat tanda cedera maupun kecelakaan pada
tubuh pasien. Pasien sadar setelah dilakukan resusitasi, pasien mengatakan bahwa
tubuh terasa lemas, energi berkurang, dan demam sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengatakan sedang di tengah perjalanan ke rumah saudaranya
tetapi pasien merasa lemas lalu pasien pingsan. Pasien juga mengatakan bahwa
kaki kirinya terasa gatal sejak dua minggu yang lalu dan mulai terasa panas dan
 nyeri. Tidak ada keluhan batuk, nyeri tenggorokan, sesak, mual, muntah, diare,
ataupun kelemahan pada ekstremitas. Tidak didapatkan riwayat diabetes,
hipertensi, penyakit liver maupun keganasan. Didapatkan riwayat merokok sejak
20 tahun yang lalu, tidak didapatkan riwayat penyalahgunaan obat maupun
alkohol. Pasien masih sering keluar, pergi ke pasar, dan jarang menggunakan
masker. Pasien tidak mengetahui apakah ada seseorang terinfeksi COVID-19
disekitar pasien.
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
● GCS : 1-2-3 -> 4-5-6
● Vital Sign :
○ Tekanan Darah : 110/80 mmHg
○ Nadi : 110 x/ menit
○ Respiratory rate : 24 x/menit, pola pernafasan kussmaul
○ Suhu : 370 C
● Kepala/Leher : a-/i-/c-/d-, pkgb-
● Thorak : dalam batas normal
● Abdomen : dalam batas normal
● Ekstremitas : Luka pada dorsal pedis sinistra

● Pemeriksaan neurologis : tidak ada data

2.3 Bagaimana assessment sejawat ?
Berdasarkan anamnesis didapatkan :
● Penurunan kesadaran
● Lemah tubuh
● Lemas
● Demam sejak 3 hari smrs
● Kaki kiri gatal 2 minggu smrs digaruk dan terasa panas dan nyeri
● Riwayat merokok sejak 20 th yang lalu
● Sering keluar, ke pasar, dan jarang menggunakan masker

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :

● Hipotensi
● Takikardi
● Takipneu
● Kussmaul breathing
● Suhu: 37,8
● Dermatitis pedis sinistra

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan beberapa

differential diagnosis:
● Penurunan kesadaran ec hipoglikemia
● Penurunan kesadaran ec hiperglikemia (KAD/HHS)
● Penurunan kesadaran ec gangguan elektrolit (Na, K, Mg, Ca)
● Penurunan kesadaran ec koma uremik
2.4 Pemeriksaan apa yang sejawat usulkan ?
● Darah Lengkap + differential count
● Serum Elektrolit (Na, K, Cl)
● Albumin
● BUN
● SK
● CRP (bila ada)
● Blood Gas Analysis (BGA),
● Gula Darah Acak (GDA)
● Urinalisis
● Rapid test antigen atau PCR COVID-19
● Chest X-Ray (CXR)
● Elektrokardiografi (EKG)

Hasil pemeriksaan penunjang :

Laboratorium (29/05/2020)

Lab Result Lab Result Urinalysis Result

Hb 12,4 g/dL Alb 3,07 gr/dL Colour Yellow

RBC 4,76x10^6/ul Na 130 mmol/L pH 5,0

WBC 23/000/ul K 4,2 mmol/L Protein 1+

Plt 441000/ul Cl 86 mmol/L Glucose 1+

Neut 87 % Glucose 716 mg/dL Nitrit -

Lymp 3,1 % pH 7,15 Keton 3+

 N/L ratio 28 pCO2 11 Leucocyte -

BUN 27 mg/dL pO2 184 Erythrocyte -

SK 1,8 mg/dL BE -25,1 Epitel -

CRP 10 SO2 99% Bacteria -

Rapid SARS Non-reaktif HCO3 3,8 Alb : Creat >300

COV 2 mg/grCr

P/F ratio 191,6 Prot : Creat >0,5 g/gCr

Radiologi (29/05/2020)

● Kurang inspirasi
● Cor dalam batas normal
● Infiltrat di lobus superior hemithorax sinistra dan lobus medius hemithorax dextra,
tidak ada efusi, kedua sudut costophrenicus tajam
● Suspek pneumonia

Berdasarkan pemeriksaan penunjang didapatkan :

Laboratorium :
● WBC 23.000 (↑)
● SK 1.8 mg/dl (↑)
● CRP 10 (↑)
● Glukosa 716 mg/dl (↑)
● PH: 7.15 (↓)
● PCO2: 11 (↓)
● PO2: 184
● BE: -25,1
● So2: 99% (Nasal)
● P/F R: 191,6 (↓)
● Keton: +3 (↑)
● CXR: Infiltrat lobus superior hemithorax sinistra dan lobus medius hemithorax
dextra suspek pneumonia

2.5 Assessment dan Tindak lanjut

TPL PPL Assessment Planning

Anamnesis : - Decrease of Severe Dx: -

● Penurunan Consciousne Ketoacidosis
kesadaran ss (DoC) Diabeticum Tx:
● Lemah tubuh - Takipneu (KAD) Non Farmakologis
● Lemas - Kussmaul
● Istirahat cukup
● Demam sejak 3 breathing
hari smrs - Hiperglikemi ● Minum secukupnya
● Kaki kiri gatal 2 a : 716
● Meneruskan oksigen
minggu smrs - Asidosis
digaruk dan metabolik mask 10 lpm
terasa panas dan - Ketonuria +3
● Inf. NaCl 0,9% 2 L/2
nyeri
● Riwayat jam pertama, lalu 80
merokok sejak
tt/menit selama 4 jam,
20 th yang lalu
● Sering keluar, ke lalu 30 tt/m selama 18
pasar, dan jarang
jam (4-6 L selama 24
 menggunakan jam), diteruskan
masker
sampai 24 jam
Pemeriksaan Fisik:
● GCS : 1-2-3 -> berikutnya (20 tt/m)
4-5-6 Farmakologis
● Vital Sign : ● Inj. Novorapid 6 x 4
● Tekanan darah: IU/jam
80/40 sebelum ● Inf. NaBic 50-100
resus → setelah mEq/500 ml/24 jam
110/80 Planning monitoring :
● Nadi : 110 x/ ● Kesadaran
menit ● Keadaan Klinis
● Respiratory rate : ● Vital Sign
24 x/menit, pola ● GDA
pernafasan ● SE
kussmaul ● EKG
● Ekstremitas : ● BGA
Luka pada dorsal Planning Edukasi:
● Menjelaskan mengenai
pedis sinistra
penyakit, perjalanan
penyakit, rencana
● Penunjang diagnosis, rencana
-WBC 23.000 (↑) terapi awal,
komplikasi, prognosis,
- SK 1.8 mg/dl (↑)
efek samping obat dan
- CRP 10 (↑) terapi lainnya.
- Glukosa 716 mg/dl (↑) - Demam Pneumonia Planning diagnosis :
- PH: 7.15 (↓) - Leukositosis
● Kultur sputum
- CRP
- PCO2: 11 (↓) meningkat ● Uji sensitivitas AB
- PO2: 184 - CXR:
● Kultur darah
Infiltrat lobus
- BE: -25,1 sup ● PCR COVID
- So2: 99% (Nasal) hemithoraks
Planning terapi :
sinistra dan
- P/F R: 191,6 (↓) lobus medius Non Farmakologis
- Keton: +3 (↑) hemithorax
● Istirahat cukup
dextra suspek
- CXR: Infiltrat lobus pneumonia ● Minum secukupnya
superior hemithorax ● Kompres hangat
sinistra dan lobus ● Meneruskan oksigen
medius hemithorax mask 10 lpm
dextra suspek ● Inf. NaCl 0,9% sesuai
pneumonia terapi KAD
Farmakologis
● Inj. Levofloksasin 1 x
500mg, iv tiap 24 jam
selama 7-10 hari
● Tab. Paracetamol 500
mg, 4 dd tab 1, po, prn
Planning monitoring :
● Kesadaran
● Keadaan Klinis
● Vital Sign
● DL serial
● BGA
● CXR serial
Planning Edukasi
● Menjelaskan mengenai
penyakit, perjalanan
penyakit, rencana
diagnosis, rencana
terapi awal,
komplikasi, prognosis,
efek samping obat dan
terapi lainnya.

- Decrease of Syok septik Planning diagnosis:

Consciousn ● Kultur darah
ess (DoC)
- Hipotensi ● Laktat darah
80/50 Planning terapi:
- RR 28x
● Inf. NaCL 0,9% sesuai
- qsofa score
 3 -> High terapi syok
risk sepsis ● Inj. Levofloksasin 1 x
500mg, iv tiap 24 jam
selama 7-10 hari
Planning monitoring:
● Vital sign
● Produksi urin
Planning Edukasi
● Menjelaskan mengenai
penyakit, perjalanan
penyakit, rencana
diagnosis, rencana
terapi awal,
komplikasi, prognosis,
efek samping obat dan
terapi lainnya.

- Peningkatan Susp. Acute Planning Diagnosis :

SK Kidney Injury
● Foto polos abdomen
(AKI)
● USG Ginjal
Planning Terapi :
● Mengikuti terapi
cairan untuk KAD
Planning Monitoring :
● Kilinis
● Vital sign
● Produksi urine
● BUN/SK serial setelah
terapi
Planning Edukasi
● Menjelaskan mengenai
penyakit, perjalanan
penyakit, rencana
diagnosis, rencana
terapi awal,
komplikasi, prognosis,
 efek samping obat dan
terapi lainnya.

- Luka di Dermatitis Planning diagnosis :

dorsal pedis Pedis Sinistra
● Konsul TS Kulit
sinistra
Planning terapi :
● Rawat luka awal
● Mengikuti terapi TS
Kulit
Planning monitoring :
● Kondisi klinis
Planning Edukasi
● Menjelaskan mengenai
penyakit, perjalanan
penyakit, rencana
diagnosis, rencana
terapi awal,
komplikasi, prognosis,
efek samping obat dan
terapi lainnya.
 BAB III
KESIMPULAN
Pada kasus ini ditemukan kegawatdaruratan medik endokrin yang mengancam
pasien yaitu Severe Ketoasidosis Diabetikum. Manifestasi klinis yang didapatkan antara
lain penurunan kesadaran, hipotensi, takikardi, takipnea, dan pernafasan Kussmaul.
Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis antara lain pemeriksaan gula darah
acak 715 mg/dL, ketonuria pada urinalisis, dan asidosis metabolik menurut hasil BGA.
Data penting lain yang didapatkan dari anamnesis pasien berupa demam, sesak, gatal
pada ekstremitas bawah, lemah tubuh, kebiasaan merokok lama, hingga penurunan
kesadaran. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan tanda tanda vital,
pemeriksaan fisik internistik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang
dengan laboratorium serta imaging untuk menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik
pasien didapatkan penurunan kesadaran, hipotensi, takipnea, pernafasan Kussmaul,
takikardi, dan dermatitis pedis sinistra. Pada pasien ini, hasil pemeriksaan penunjang
yang menunjukkan leukositosis, hiperglikemia, ketonuria, peningkatan CRP, asidosis
metabolik, peningkatan SK, dan gambaran pneumonia pada chest X-Ray mendukung
diagnosis Severe Ketoasidosis Diabetikum + Pneumonia + Syok Septik + Susp. AKI +
Dermatitis Pedis Sinistra.
Tatalaksana awal pada pasien ini utamanya adalah untuk mengatasi
kegawatdaruratan sesuai prinsip Basic Life Support menekankan pada Airway,
Breathing, dan Circulation pasien. Oksigenasi dengan masker oksigen aliran 10 lpm serta
resusitasi cairan kristaloid 2 liter selama 2 jam pertama menghasilkan perbaikan
kesadaran pasien. Tatalaksana lanjutan untuk stabilisasi pasien yaitu terapi pemberian
insulin untuk koreksi gula darah, Natrium Bikarbonat IV untuk koreksi asidosis, injeksi
antibiotik Levofloxacin untuk Pneumonia pasien, dan Rawat luka pada dermatitis pedis
pasien. Rencana diagnostik yang dilakukan yaitu kultur sputum, kultur darah, uji
sensitivitas AB dan pemeriksaan laktat darah untuk kecurigaan syok sepsis pada pasien.
Selain itu dengan adanya kondisi pandemi maka perlu dilakukan screening RT-PCR
Covid-19. Monitoring pasien berupa monitoring TTV, keadaan umum, DL serial, EKG,
serum elektrolit, dan gula darah serial pasien. Edukasi yang perlu dilakukan pada pasien
mengenai penyakit, perjalanan penyakit, rencana diagnosis, rencana terapi awal,
komplikasi, prognosis, efek samping obat dan terapi lainnya.
Dari kasus tersebut dapat disimpulkan bahwa penting bagi seorang dokter untuk
dapat mengenali situasi gawat darurat yang mengancam pasien, bersikap tenang dalam
menyikapi kondisi gawat darurat, serta mengatasi kegawatdaruratan terlebih dahulu
sebelum melakukan pemeriksaan lanjutan dan tatalaksana definitif setelah kondisi pasien
stabil.
 DAFTAR PUSTAKA

Cooksley, T., Rose, S. and Holland, M. (2018) ‘A systematic approach to the

unconscious patient’, Clinical Medicine, Journal of the Royal College of Physicians of
London, 18(1), pp. 88–92. doi: 10.7861/clinmedicine.18-1-88.
Tahir, A. M. (2019) ‘Patofisiologi Kesadaran Menurun’, UMI Medical Journal,
3(1), pp. 80–88. doi: 10.33096/umj.v3i1.37.