MODUL 2

SKENARIO 2: JAGA MALAM DR. DIDI YANG SIBUK

Dr. Didi yang sedang jaga malam di IGD puskesmas rawatan tiba-tiba kedatangan
pasien pria berusia 60 tahun diantarkan oleh anak perempuannya dengan penurunan
kesadaran sejak 6 jam yang lalu. Awalnya pasien terlihat mengantuk, lalu perlahan-lahan
tidak sadarkan diri setelah dipanggil-panggil. Riwayat diabetes ada sejak 10 tahun yang lalu
dan mendapatkan obat suntik insulin. Anaknya mengatakan beberapa hari terakhir ayahnya
tidak mau makan, namun tetap rutin suntik insulin. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
somnolen, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90 kali/menit, nafas 18 kali/menit, suhu
36,50C, refilling kapiler baik. Pemeriksaan laboratorium diperoleh Hb 12,3 g/dL, Ht 36 gr%,
leukosit 7.200/mm3, trombosit 152.000/mm3, GDS 45 mg/dL. Dr. Didi langsung melakukan
pemasangan infus dan menyuntikkan bolus D40% sebanyak 2 flacon, dilanjutkan dengan
memasang infus D10% 12 jam/kolf. Sebelum menyuntikkan obat, dokter berpesan kepada
perawat untuk melakukan cek gula darah sewaktu perjam untuk pemantauan gula darah.
Anak pasien merasa keberatan karena ayahnya sudah ditindaklanjuti tanpa memberi tahu dan
minta izin kepada keluarga.
Sesaat setelah dokter menyuntikkan flacon D40% ke-2, datang seorang pasien
perempuan usia 16 tahun dengan keluhan ruam-ruam kemerahan di seluruh tubuh sejak 6 jam
yang lalu. Ruam disertai kulit yang melepuh di kedua lengan dan tungkai. Ibu pasien
mengatakan pasien makan obat penghilang nyeri karena merasa nyeri-nyeri sendi setelah
olahraga di rumah beberapa hari terakhir. Pemeriksaan fisik didapatkan krusta di mata dan
bibir atas, makula eritema universal serta hasil pemeriksaan Nikolsky negatif. Tanda vital
didapatkan TD 100/60 mmHg; nadi 100 kali/menit; nafas 18 kali/menit; suhu 380C.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10 gr/dL; Ht 33 gr%; trombosit 300.000/mm3;
leukosit 10.900/mm3, ureum 122 mg/dL; kreatinin 2,1 mg/dL. Dr. Didi memberikan oksigen
2l/menit, cairan infus NaCl 0,9% 6 jam/kolf, sambil mempersiapkan skin test antibiotik
intravena dan berencana untuk merujuk pasien ke RS rujukan untuk tatalaksana lebih lanjut
pada pasien. Ibu pasien menanyakan apakah anaknya saat ini sedang mengalami kondisi
kritis dan bisa mengalami kematian?

Bagaimana Saudara dapat menjelaskan kondisi pasien-pasien diatas?

STEP 1

1. Flacon – Flacon adalah botol kecil, sering kali dekoratif. Ini memiliki segel pembuka
atau sumbat dan dirancang untuk menampung cairan berharga yang dapat memburuk
saat bersentuhan dengan udara.
2. pemeriksaan Nikolsky – nikolsky sign merupakan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pada penderita pemfigus vulgaris.Nikolsky sign dilihat dengan cara
menggosokkan tangan dari daerah normal hingga ke lesi, hasil positif jika kulit
mengelupas, menandakan pelepasan lapisan superfisial lapisan basal epidermis.
3. makula eritema universal –

STEP 2

1. hal apa sajakah yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran seperti pada pasien dr
didi
2. apa hubungan penurunan kesadaran yang dialami pasien dokter didi dengan Riwayat
diabetes sejak 10 tahun yang lalu
3. bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik pada pasien di paragraph pertama
4. apa tujuan dari diberikannya obat suntik insulin pada pasien di paragraph 1
5. tujuan dari dilakukannya pemeriksaan gula darah sewaktu perjam dan pemantauan
gula darah pada pasien di paragraph pertama
6. mengapa dokter didi menindaklanjuti pasien pada paragraph 1 tanpa memberi tahu
dan minta izin pada keluarga
7. apa tujuan dokter didi memasang infus d10% dan menyuntikkan bolus d40%
sebanyak 2 flacon ?
8. apa yang dapat menyebabkan keluahan ruam kemerahan serta kulit yang melepuh
sperti yang dialami oleh pasien di paragraph kedua ?
9. bagaimana interpretasi dari pemeriksaaan fisik dan penunjang pada asien di paragraph
kedua
10. apa tujuan dr didi memberikan okesigen 2l/menit dan cairan infus NaCL 0,9%
6jam/kolf ?
11. mengapa dr didi melakukan skin test antibiotic intravena pada pasien di pargraf kedua
12. mengapa dr didi berencana merujuk pasien ke rs rujukan ?
STEP 3

1. Penurunan kesadaran adalah kondisi ketika seseorang kurang atau tidak dapat memberi
respons terhadap rangsangan apa pun. Kondisi ini bisa disebabkan oleh kelelahan, cedera,
penyakit, atau efek samping obat-obatan.

Jenis Penurunan Kesadaran

Berdasarkan tingkat keparahannya, penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi:

1. Kebingungan (confusion)

Kebingungan atau disorientasi adalah penurunan kesadaran yang membuat seseorang

kesulitan untuk berpikir jernih dan membuat keputusan. Seseorang yang sedang
kebingungan dapat menunjukkan tanda-tanda berupa:

 Berbicara tidak jelas

 Sering terdiam lama ketika berbicara
 Kurang mengenali waktu dan tempat ia berada
 Lupa mengenai pekerjaan yang sedang dilakukan

2. Delirium

Delirium adalah penurunan kesadaran yang disebabkan oleh gangguan fungsi otak yang
terjadi secara tiba-tiba. Penderita delirium dapat mengalami gangguan dalam berpikir,
berperilaku, dan memperhatikan kondisi di sekitarnya. Delirium juga dapat menyebabkan
gangguan emosi, seperti cemas, depresi, dan paranoid.

3. Letargi

Letargi adalah penurunan kesadaran yang menyebabkan penderitanya merasa lelah luar
biasa, baik secara fisik maupun mental. Seseorang yang terserang letargi dapat
mengalami gejala berikut ini:
  Kantuk berat
 Tingkat kewaspadaan menurun
 Kesulitan mengingat, berpikir, atau berkonsentrasi
 Gangguan emosi, seperti mudah sedih atau marah

4. Stupor

Stupor atau obtundasi adalah penurunan kesadaran yang menyebabkan seseorang sama
sekali tidak dapat merespons percakapan. Seseorang yang mengalami stupor hanya bisa
merespons rangsangan secara fisik, misalnya cubitan atau garukan yang menimbulkan
rasa sakit.

5. Koma

Koma adalah kondisi ketika seseorang mengalami hilang kesadaran secara total.

Seseorang yang mengalami koma secara medis masih hidup, namun tidak dapat bergerak,
berpikir, dan tidak bisa memberi respons terhadap rangsangan apapun, termasuk nyeri.

Koma merupakan keadaan darurat yang harus mendapatkan penanganan medis dengan
segera.

Penyebab Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh banyak hal, mulai dari penyakit, cedera,
keracunan, hingga efek samping obat-obatan. Di bawah ini adalah berbagai penyebab
penurunan kesadaran.
Contoh gangguan atau penyakit pada otak yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran:

 Epilepsi
 Infeksi otak, seperti meningitis dan ensefalitis
 Penyakit Alzheimer
 Demensia
 Tumor otak
 Stroke

Contoh gangguan pada jantung dan pernapasan yang bisa menyebabkan penurunan
kesadaran:

 Penyakit paru-paru
 Kekurangan oksigen ke otak karena sebab apa pun
 Gangguan irama jantung
 Gagal jantung

Contoh cedera atau kecelakaan yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran:

 Cedera kepala, misalnya akibat kecelakaan atau perkelahian

 Kecelakaan saat menyelam atau nyaris tenggelam
 Heat stroke, yaitu peningkatan suhu tubuh secara drastis
 Hipotermia atau penurunan suhu tubuh yang drastis

Contoh obat dan senyawa kimia yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran:

 Minuman beralkohol
 NAPZA
 Gas beracun, logam berat, atau senyawa berbahaya lain
 Obat untuk mengatasi kejang, depresi, dan psikosis

Hal-hal lain yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran:

 Kelelahan berat atau kurang tidur

  Kadar hormon tiroid terlalu rendah atau terlalu tinggi
 Kadar gula darah yang terlalu rendah atau terlalu tinggi
 Tekanan darah yang terlalu rendah atau terlalu tinggi
 Gangguan elektrolit
 Gagal ginjal
 Gagal hati
 Syok

2. Penurunan kesadaran pada pasien di paragraph 1 dapat berhubungan dengan

Riwayat diabetes yang dialaminya sejak 10 tahun yang lalu, hal ini dapat terjadi
ketika kadar gula darah terlalu rendah atau terlalu tinggi. Kondisi ini juga bisa terjadi
akibat ketoasidosis diabetik (DKA). DKA merupakan penumpukan zat kimia yang
disebut keton, di dalam darah.

3. –

4. Suntik insulin merupakan salah satu pengobatan untuk penderita diabetes.

Meski demikian, obat suntik ini tidak bisa digunakan sembarangan. Oleh
karena itu, diperlukan pemahaman yang baik terkait dosis dan cara
penggunaannya, agar obat dapat bekerja secara maksimal.
Suntik insulin umumnya digunakan untuk mengontrol gula darah pada penderita
diabetes. Cara kerja insulin buatan ini hampir sama dengan hormon insulin alami
dalam tubuh manusia, yaitu mengontrol kadar gula darah dengan cara mengolahnya
menjadi energi. Selain itu, insulin juga dapat mencegah organ hati memproduksi gula
secara berlebihan.

5. Pemeriksaan gula darah sewaktu dan pemantauan gula darah dilakukan untuk
memantau kadar gula darah penderita diabetes, atau untuk menilai tinggi-rendahnya
kadar gula darah orang yang lemas atau pingsan.

6. Informed consent merupakan suatu prosedur persetujuan tindakan medis yang

diberikan pasien kepada dokter. Selain itu, informed consent sendiri merupakan
 bentuk komunikasi antara pasien dan dokter, dengan tujuan memberikan informasi
mengenai prosedur dan/atau pengobatan yang direncanakan, risiko tindakan, manfaat
tindakan, prognosis penyakit, dan alternatif terapi lain.
Dengan begitu, bisa dikatakan informed consent bertujuan memberikan kenyamanan
dan dukungan bagi pasien untuk mengambil pilihan bagi dirinya, serta meningkatkan
komunikasi dalam hubungan dokter dan pasien.

Dalam keadaan gawat darurat Informed consent tetap merupakan hal yang paling
penting walaupun prioritasnya diakui paling bawah. Prioritas yang paling utama
adalah tindakan menyelamatkan nyawa. Walaupun tetap penting, namun Informed
consent tidak PENDAHULUAN Pada umumnya, tenaga kesehatan mempunyai alasan
yang mulia dalam memberikan pelayanan kepada pasien, yaitu boleh menjadi
penghalang atau penghambat bagi pelaksanaan emergency care sebab dalam keadaan
kritis dimana dokter berpacu dengan maut, ia tidak mempunyai cukup waktu untuk
menjelaskan sampai pasien benar-benar menyadari kondisi dan kebutuhannya serta
memberikan keputusannya. Dokter juga tidak mempunyai banyak waktu untuk
menunggu kedatangan keluarga pasien. Kalaupun keluarga pasien telah hadir dan
kemudian tidak menyetujui tindakan dokter, maka berdasarkan doctrine of necessity,
dokter tetap harus melakukan tindakan medik (Guwandi, 2004). Hal ini dijabarkan
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 585/PerMenKes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik, bahwa dalam keadaan emergency tidak diperlukan
Informed consent.

Jika pasien berada dalam keadaan gawat darurat, tidak sadar serta tidak ada keluarga
yang menyertainya maka segera diberikan tindakan medis dan tidak perlu untuk
menunggu sampai ada Informed Consentter lebih dahulu. Dan jika pasien telah sadar
maka dokter wajib menyampaikan informasi terkait kesehatan atau keadaannya.

7. Tujuan dari diberikannya infus d10 dan injeksi d40 (dextrose) adalah karena
Dextrose dextrose cairan infus untuk mengatasi hipoglikemia atau kondisi kadar
gula darah terlalu rendah. Obat ini juga digunakan sebagai alternatif untuk
memenuhi kebutuhan gula dan cairan pada pasien dengan kondisi medis
tertentu.
 Dextrose adalah bentuk senyawa gula yang secara alami diproduksi oleh hati.
Dextrose merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh sel tubuh untuk bisa
menjalankan fungsinya dengan baik.

Pada kondisi terlalu rendahnya kadar gula di dalam darah, diperlukan dextrose
tambahan untuk meningkatkan kadar gula darah. Dextrose yang disuntikkan ke
pembuluh darah akan bekerja secara cepat untuk meningkatkan kadar gula.

8. Ruam kulit adalah perubahan pada kulit berupa noda kemerahan, bintil, atau luka
lepuh akibat iritasi atau peradangan. Area kulit yang muncul ruam juga bisa terasa
gatal atau seperti terbakar.
Ruam kulit dapat disebabkan oleh gigitan serangga, penyakit, reaksi alergi, atau efek
samping obat dan produk perawatan kulit. Ruam kulit ada yang muncul tiba-tiba, ada
juga yang muncul bertahap dalam beberapa hari.

Jenis Ruam Kulit

Ruam kulit memiliki karakteristik yang beragam, tergantung pada penyebab ruam
kulit tersebut. Di bawah ini adalah sejumlah penyakit penyebab ruam kulit yang
sering terjadi pada orang dewasa dan anak-anak, berikut karakteristiknya masing-
masing.

Ruam kulit pada orang dewasa

Beberapa penyakit pada orang dewasa yang menimbulkan gejala berupa ruam kulit
adalah:

1. Herpes zoster
Herpes zoster (cacar api atau cacar ular) adalah penyakit kulit akibat infeksi virus.
Ruam herpes zoster menimbulkan rasa nyeri, perih, gatal, atau kesemutan. Ruam
cenderung hanya muncul di salah satu sisi tubuh dengan pola yang terlihat segaris.

Kemunculan ruam pada herpes zoster atau herpes kulit akan diikuti bintil merah yang
berisi cairan. Seiring waktu, bintil akan berkembang menjadi luka lepuh yang mudah
pecah dan meninggalkan luka berkerak di permukaan kulit.
2. Herpes genital (herpes simplex)

Herpes simplex adalah infeksi menular yang ditularkan melalui hubungan seksual,

baik melalui vagina (vaginal), mulut (oral), maupun dubur (anal). Ruam pada herpes
simplex muncul di mulut atau area selangkangan. Ruam yang muncul berupa luka
lepuh yang mudah pecah dan menyisakan koreng.

3. Kurap
Kurap adalah infeksi jamur di kulit. Ruam dapat muncul di kulit tubuh, kulit kepala,
selangkangan, atau di kuku. Ruam kurap berbentuk cincin yang tebal di bagian tepi
dan bersisik di tengahnya. Ruam bisa terasa gatal atau perih, serta menyebabkan kulit
melepuh atau mengelupas. Ruam ini juga dapat menyebar ke bagian tubuh lain.
4. Dermatitis kontak
Dermatitis kontak adalah peradangan pada kulit akibat paparan zat pemicu alergi
(alergen) atau zat yang mengiritasi (iritan), misalnya debu, polusi, atau produk
kosmetik. Ruam dermatitis kontak terasa kasar dan gatal bila disentuh. Ruam juga
bisa menggelembung dan mengeluarkan nanah bila pecah, sehingga meninggalkan
bekas luka seperti kerak.

Ruam dermatitis kontak muncul beberapa menit atau jam setelah kulit terpapar
alergen atau zat iritan. Biasanya, ruam ini bertahan selama 2 minggu sampai 1 bulan.

Ruam kulit pada anak-anak

Berikut ini adalah beberapa contoh ruam kulit yang sering terjadi pada anak-anak:

1. Ruam popok
Ruam popok adalah iritasi atau peradangan pada kulit bokong paha dan selangkangan,
akibat terlalu lama menggunakan popok. Ruam popok ditandai dengan kulit yang
tampak kemerahan dan hangat bila disentuh.

Ruam popok dapat disertai bintil merah serta kulit bersisik dan mengelupas. Pada
ruam popok yang disebabkan oleh infeksi, ruam bisa berkembang menjadi luka lepuh
atau benjolan berisi nanah yang mudah pecah.

2. Campak
Campak adalah jenis penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus. Ruam
campak awalnya berupa bintik merah kecil di wajah atau leher, kemudian menyatu
 membentuk ruam besar dan menyebar ke seluruh tubuh. Pada sebagian penderita,
ruam campak bisa terasa gatal.
3. Cacar air
Cacar air adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Varicella zoster. Cacar air
ditandai dengan ruam merah menonjol di seluruh tubuh. Seiring waktu, ruam yang
gatal ini berkembang menjadi luka lepuh berisi cairan yang mudah pecah. Bekas luka
lepuh tadi kemudian menjadi koreng yang akan sembuh dalam beberapa hari.
4. Flu Singapura

Flu Singapura atau hand-foot-and-mouth disease adalah infeksi virus yang menular

pada anak-anak. Ruam pada flu Singapura terkadang berupa luka lepuh yang berisi
cairan. Ruam ini muncul di telapak tangan, telapak kaki, dan di dalam mulut.

9. –

10. –
11. Skin test (tes kulit) adalah prosedur pemeriksaan pada kulit pasien yang
dilakukan untuk mengidentifikasi reaksi hipersensitivitas terhadap alergen
tertentu dan faktor pencetus pada penyakit yang berhubungan dengan alergi,
seperti dermatitis atopik dan urtikaria. Skin test yang dilakukan pada pasien di
paragraph kedua bertujuan untuk melihat apakah terjadi reaksi hipersensitifitas pada
antibiotic tertentu sebelum dilakukannya injesi antibiotic intravena. Secara
umum, skin test dilakukan dengan 3 cara utama, yaitu uji intradermal, uji tempel, dan
uji tusuk.
Uji intradermal merupakan prosedur pemeriksaan yang berguna untuk mengetahui
reaksi hipersensitivitas yang diperantarai oleh imunoglobulin E (IgE) terhadap bahan
yang diujikan. Uji ini biasanya dilakukan untuk mengetahui reaksi hipersensitivitas
terhadap obat injeksi, seperti penicillin, insulin, dan serum antitetanus. Pembacaan
dilakukan setelah 15-20 menit untuk menilai reaksi cepat dan setelah 24-72 jam untuk
reaksi lambat.

Uji tempel merupakan prosedur pemeriksaan yang berguna untuk mengidentifikasi

alergen pada beberapa kondisi, seperti dermatitis kontak dan dermatitis atopik. Uji ini
tidak rutin dikerjakan. Uji ini dilakukan dengan menempelkan alergen di kulit selama
 2-3 hari, kemudian dilakukan pembacaan untuk mengetahui bahan apa yang
menimbulkan reaksi alergi.

Uji tusuk dilakukan untuk mengonfirmasi sensitisasi pada penyakit alergi yang
dimediasi IgE. Uji ini bermanfaat dilakukan pada berbagai penyakit, termasuk
rhinokonjungtivitis, asthma, urtikaria, anafilaksis, dan alergi obat dan makanan. Uji
tusuk dilakukan dengan mencukit atau menusuk pada area kulit lengan bawah untuk
memasukkan cairan ekstrak alergen, kontrol positif, dan kontrol negatif. Pembacaan
dilakukan setelah 15-20 menit. Tes dikatakan positif jika terdapat ruam dengan
diameter ≥ 3 mm.

12. -