DK 5

Hipoglikemia BLOK 8
November 2023
1. What are the possible causes of the symptom of
unconsciousness? Explain it!

1. Apa kemungkinan penyebab gejala tidak

sadarkan diri? Jelaskan itu!
Altered Mental State
• Kesadaran adalah kondisi sadar penuh terhadap diri
sendiri dan lingkungan. Komponen yang dapat dinilai
dari suatu kesadaran yaitu kualitas kesadaran itu
sendiri dan isinya.
• Ketidaksadaran adalah keadaan tidak sadar terhada
diri sendiri dan lingkungan dan dapat bersifat fisiologis
(tidur) ataupun patologis (koma atau keadaan
vegetative).
Altered Mental State
2. Anaylze and explain the possible organs involved with the
patient’s condition above!

2. Analisis dan jelaskan organ-organ yang mungkin

berhubungan dengan kondisi pasien di atas!
Fisiologi Kesadaran
Fisiologi Kesadaran
Fisiologi Kesadaran
3. Analyze the possible diagnoses in this patient based on the
information provided!

3. Analisis kemungkinan diagnosis pada pasien ini berdasarkan

informasi yang diberikan!
Overview Case
Skenario Interpretasi
A 60-year-old male patient was brought by her family to Identitas pasien
the ER with the main complaint of decreased DD/ Penurunan Kesadaran:
consciousness 8 hours before entering the hospital 1. Struktural Causes: Head Trauma, Non Head Trauma
2. Toxic/Metabolic Causes: Febrile, Afebrile
Seorang pasien berusia 60 tahun dibawa oleh
keluarganya ke IGD dengan keluhan utama penurunan
kesadaran sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit

Initially, the patient complained of weakness, patient Penurunan kesadaran

could still be invited to communicate but often wandered Lemah badan → Susp. Hipoglikemia
to talk and now seems to fall asleep

Awalnya, pasien mengeluh lemas, pasien masih bisa

diajak komunikasi namun sering tidak nyambung dan
sekarang tampak tertidur
Overview Case
Skenario Interpretasi

Patients has a history of DM and hypertension since 10 Riwayat DM dan Hipertensi yang tidak terkontrol → Faktor
years ago rarely have control and more often buy their risiko
own medicine to treat DM

Pasien mempunyai riwayat DM dan Hipertensi sejak 10 Glibenklamid: Gol. Sulfonilurea (meningkatkan sekresi
tahun yang lalu, jarang kontrol dan lebih sering membeli insulin oleh beta pancreas) → Mempunyai efek samping
obat sendiri untuk mengatasi DM hipoglikemia berat

The last drug that patients often use is glibenclamide 5

mg, and amlodipine 5 mg. In addition, since the last 4
months, the patient often felt nausea and sometimes
accompanied by vomitting

Obat terakhir yang sering digunakan adalah

glibenklamid 5 mg dan amlodipine 5 mg. Selain itu, sejak
4 bulan terakhir, pasien sering merasakan mual dan
kadang disertai muntah Amlodipine → Obat antihipertensi golongan Calcium
Channel Blocker (CCB)
Overview Case
Skenario Interpretasi

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Somnolen Penurunan kesadaran (e.c susp. Hipoglikemia)
TD: 160/70 mmHg, N: 90 x/m r.e.ic, R: 16 x/m, S: 37 C Hipertensi stage II

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- Anemia (+)

Pupil isokor, diameter 3 mm

Thorax : Kardiomegali (+) with regular auscultation of Kardiomegali (+) → Hypertensive Heart Disease & (-)
heart sounds Stroke Hemoragik e.c Hipertensi
Paru dalam batas normal

Extremitas: The extremites was cold and sweating

profusely Tanda Hipoglikemia
Diagnosis Banding:
1. Penurunan Kesadaran e.c Hipoglikemia + DM Tipe 2 + Hipertensi
Stage II + Hypertensive Heart Disease + Anemia
2. Penurunan Kesadaran e.c Susp. Stroke Hemoragik + DM Tipe 2 +
Hipertensi Stage II + Hypertensive Heart Disease + Anemia

Diagnosis Kerja:
Penurunan Kesadaran e.c Hipoglikemia + DM
Tipe 2 + Hipertensi Stage II + HHD + Anemia
Hipoglikemia paling sering
disebabkan oleh
penggunaan sulfonilurea
dan insulin.
Hipoglikemia
Kelompok Gejala Kadar Glukosa Gejala
Gejala dan Tanda < 55 mg/dl Adrenergik Palpitasi, tremor, pucat, ansietas
Otonom Peningkatan tekanan darah dan
denyut nadi
Kolinergik Diaforesis, rasa lapar, parestesi
Gejala dan tanda < 50 mg/dl Lemah lesu pusing, deficit neurologis, gangguan
neuroglikopenik kognitif, pandangan kabur, diplopia, penurunan
(Tidak adekuatnya kesadaran
suplai glukosa ke
jaringan serebra)
< 30 mg/dl Kejang, koma
Etiologi Hipoglikemi
- Penggunan obat-obatan diabetes seperti insulin, sulfonilurea yang
berlebihan.
- Penyebab terbanyak hipoglikemia umumnya terkait dengan diabetes.
- Obat-obatan lain meskipun jarang terjadi namun dapat
menyebabkan hipoglikemia adalah betablockers, pentarnidine,
kombinasi sulfometoksazole dan trirnethoprim.
- Sehabis rninum alkohol, terutama bila telah lama berpuasa dalam
keadaan lama.
- Intake kalori yang sangat kurang.
- Hipoglikemia reaktif.
- lnfeksi berat, kanker yang lanjut, gagal ginjal, gagal hepar.
- lnsufisiensi adrenal.
- Kelainan kongenital yang menyebabkan sekresi insulin berlebihan
(pada bayi).
- Hepatoma, rnesothelioma, fibrosarkoma.
Hipertensi Stage II
Hipertensi Heart Disease
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembesaran jantung +
hipertensi.
• Sehingga dapat disimpulkan bahwa pembesaran jantung terjadi
karna adanya kontraksi yang berlebih pada otot jantung untuk
memompakan darah ke seluruh tubuh sehingga terjadi pembesaran
jantung
4. What supporting examinations are needed, and what are
the possible results of these laboratory tests in this case?

4. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan, dan apa

kemungkinan hasil pemeriksaan laboratorium tersebut pada kasus
tersebut?
Penurunan Kesadaran e.c Hipoglikemia + DM Tipe
2 + Hipertensi Stage II + Hypertensive Heart
Disease + Anemia

1. Glukosa darah
Gejala klinis biasanya muncul
pada kadar glukosa darah
(GD) < 60 mg/dl, meskipun
pada orang tertentu sudah
dirasakan di atas kadar
tersebut < 70 mg/dl. Tapi
umumnya pada kadar GD <
50 mg/dl telah memberi
dampak pada fungsi serebral
Hipoglikemia
Hipoglikemia
Kelompok Gejala Kadar Glukosa Gejala
Gejala dan Tanda < 55 mg/dl Adrenergik Palpitasi, tremor, pucat, ansietas
Otonom Peningkatan tekanan darah dan
denyut nadi
Kolinergik Diaforesis, rasa lapar, parestesi
Gejala dan tanda < 50 mg/dl Lemah lesu pusing, deficit neurologis, gangguan
neuroglikopenik kognitif, pandangan kabur, diplopia, penurunan
(Tidak adekuatnya kesadaran
suplai glukosa ke
jaringan serebra)
< 30 mg/dl Kejang, koma
2. Darah Lengkap : Hb → ada anemia

3. HbA1c
4. Profil lipid
4. Fungsi Ginjal : Ureum, kreatinin, Glomerolus
Filtration Rate (GFR)
5. Elektrolit
6. EKG : karna ada pembesaran jantung
7. Foto toraks : Untuk pembesaran jantung
8. CT Scan : untuk melihat apakah ada
gambaran stroke hemoragic karna hipertensi
yang diderita oleh pasien. (komplikasi
hipertensi)
Gambaran stroke hemoragik : ada gambaran
hiperdens
5. Explain how the regulation and influence of hormones are
involved in normal condition!

5. Jelaskan bagaimana pengaturan dan pengaruh hormon yang

terlibat dalam kondisi normal!
Glukagon
 6. Analyze the relationship between the biochemical
structure of the hormones involved in the above case!
6. Analisis hubungan antara struktur biokimia
hormon yang terlibat dalam kasus di atas!
Faktor Risiko Hipoglikemia pada DM

Hipoglikemia terjadi jarena ketidakseimbangan antara suplai glukosa, pengunaan glukosa dan level
insulin. Faktor risiko kejadian hipoglikemia pada pasien DM sering berkaitan dengan penggunaan
insulin atau insulin sekretagog (sulfonilurea/glinid) yang kurang tepat, diantaranya:
1. Dosis insulin dan insulin sekretagog (sulfonilurea/glinid) yang berlebihan, salah aturan pakai
atau salah jenis insulin.
2. Intake glukosa berkurang, bisa disebabkan oleh lupa makan atau puasa
3. Penggunaan glukosa yang meningkat (pada saat dan sehabis olahraga)
4. Produksi glukosa endogen berkurang (pada saat konsumsi alkohol)
5. Sensitivitas insulin meningkat (pada saat tengah malam, berat badan turun, kesehatan
membaik dan pada saat peningkatan kontrol glikemik)
6. Penurunan bersihan insulin (pada kasus gagal ginjal)
Pada Kasus

• Pada kasus pasien meminum obat glibenclamide (golongan sulfonilurea)

• Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonylurea dan
insulin
• Hipoglikemia akibat sulfonylurea dapat berlangsung lama, sehingga harus
diawasi sampai seluruh obat diekskresikan dan waktu kerja obat telah habis.
• Pengawasan glukosa darah pasien dilakukan selama 24-72 jam.
 Diabetes Mellitus
4. Terapi Farmakologis

Terapi Farmakologi pada DM

Kelas Obat Keuntungan Kerugian
• Efek samping gastrointenstinal -> Mual
• Resiko asidosis laktat
• Tidak menyebabkan hipoglikemia • Defisiensi vitamin B12
Biguanide Metformin
• Menurunkan kejadian CVD
Dosis terapi: 2000 mg (jd dititrasi dari • Kontraindikasi pada GGK, asidosis, hipoksia,
1x5500 mg sampe 2 x1000 mg) dehidrasi
- Glibenclamide (gen 1)
- Glipizide (gen 2)
• Efek samping hipoglikemik kuat
Sulfonilurea - Gliclazide (gen 2)
• Menurunkan komplikasi mikrovaskuler • Resiko hipoglikemia -> hati2 pada lansia yg rentan
- Glimepiride (gen 2)
- Gliquidone (untuk pasien CKD) hipoglikemi, dan pada orang dg makan tidak teratur
• Berat badan meningkat -> krn insulin bersifat
Dosis: 1 x 1 mg -> cek GDP kalo blm lipogenesis, masukin glukosa ke sel lemak shg akan
mencapai target -> 2 x 1 -> cek GDP -> membentuk lemak –hg BB naik
3x1 • HbA1C bisa turun 1-1,5%

Glinid (gak ada di Regaplinide Menurunkan glukosa posprandial

indo)
• Tidak menyebabkan hipoglikemia
• Berat badan meningkat
• HDL
TZD 9jarang) Pioglitazone • Edema, gagal jantung
• ↓ TG
• Resiko fraktur meningkat pada wanita menopause
• ↓ CVD event

• Tidak menyebabkan hipoglikemia • Efektivitas penurunan A1c

Penghambat Alfa- • ↓ Glukosa darah postprandial • Efek samping GI
Acarbose à SERING DIPAKE
glucosidase • ↓ Kejadian CVD • Penyesuaian dosis harus sering dilakukan
• Pasien sering flatus -> karena KH akan trs
ditransmisikan sampai ke usus terminal ->
difermentasi m.o -> menghasilkan gas -> sering flatus
PERKENI. Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 dewasa di Indonesia PB Perkeni: Jakarta; 2019
 7. Explain the mechanism of action of the drug used
associated with the occurrence of hypoglycemia in this
case and what is the most appropriate choice of drugs as a
substitute!
7. Jelaskan mekanisme kerja obat yang digunakan terkait dengan
terjadinya hipoglikemia pada kasus ini dan apa pilihan obat yang
paling tepat sebagai pengganti!
Sulfonilurea

• Kerja utama sulfonilurea adalah meningkatkan sekresi insulin dari sel beta
pankreas; pada pemberian jangka lama sulfonilurea juga memiliki kerja di luar
pankreas.
• Semua golongan sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia, tetapi hal ini tidak
biasa terjadi dan biasanya menandakan kelebihan dosis. Hipoglikemia akibat
sulfonilurea dapat menetap berjam-jam dan pasien harus dirawat di rumah sakit.
• Sulfonilurea kerja lama klorpropamid dan glibenklamid lebih sering menimbulkan
hipoglikemia; oleh karena itu untuk pasien lansia obat tersebut sebaiknya
dihindari dan sebagai alternatif digunakan sulfonilurea kerja singkat, seperti
gliklazid atau tolbutamid.
 Diabetes Mellitus
Obat Pengganti
4. Terapi Farmakologis

PERKENI. Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 dewasa di Indonesia PB Perkeni: Jakarta; 2019
8. Analyze the possible complications that can arise in
the patient above!

8. Analisis kemungkinan komplikasi yang dapat timbul

pada pasien di atas!
Komplikasi
• Konsentrasi glukosa pada serum memiliki korelasi dengan konsentrasi glukosa di
jaringan otak.
• Gangguan akut terhadap pasokan glukosa ke otak dapat menyebabkan kegagalan
fungsi dari otak dan lebih lanjut menyebabkan koma dan kematian.
• Hipoglikemia berat dapat memperberat gangguan neurokognitif pada pasien
dengan diabetes.
• Oksidasi glukosa merupakan sumber energi utama sistem saraf. Saat kadar glukosa
darah rendah, jumlah energi di jaringan otak akan ikut berkurang dan menyebabkan
kelainan metabolisme energi otak yang memicu disfungsi otak yang parah. Keton
digunakan sebagai cadangan energi selama waktu yang singkat pada fase awal
hipoglikemia, namun jaringan otak tetap sangat bergantung pada pasokan glukosa
darah.
• Dapat terjadi ensefalopati hipoglikemi
9. Explain the treatment plan for this patient and the
education for the patients and their families!

9. Jelaskan rencana penatalaksanaan untuk pasien ini

dan edukasi untuk pasien dan keluarga!
Penatalaksanaan

Tujuan terapi hipoglikemia adalah mengembalikan dengan cepat level glukosa darah ke
rentang normal, mengurangi atau meniadakan risiko injuri dan gejala. Namun, terapi
hipoglikemia harus memperhatikan dan menghindari overtreatment yang bisa
menjadikan pasien hiperglikemia dan peningkatan berat badan.
Tatalaksana
 Resep
R/ Infus set No.I
Abocath no.18 No.I
D 20% No.I
S imm
Hipertensi pada DM

Pada kasus: TD pasien 160/70

Resep
R/ Amlodipin tab 5mg No.XXX
S 1 dd 1
R/ Captopril tab 12,5mg No.LX
S 2 dd 1
Edukasi
1. Dalam rencana edukasi, seseorang dengan DM maupun keluarganya harus mengetahui gejala
hipoglikemia dan dapat mengatasi episode hipoglikemia dengan tepat, baik dengan glukosa oral
maupun glukagon.
2. Faktor risiko hipoglikemia harus didiskusikan secara rutin kepada pasien yang mendapat terapi DM
menggunakan insulin, obat sulfonilurea/glinid, khususnya kepada pasien yang memiliki riwayat
hipoglikemia.
3. Pasien dengan DM diharapkan mengetahui makanan yang mengandung karbohidrat dan paham
peran karbohidrat terhadap glukosa darah.
4. Untuk menghindari hipoglikemia, pasien dengan terapi kerja lama sekretagog dan insulin dosis tetap
direkomendasikan agar membuat rencana makan yang tepat.
5. Pasien dengan terapi insulin lainnya harus mengetahui bahwa injeksi prandial harus disertai dengan
makan. Ketidakseimbangan pola makan dan injeksi insulin dapat menyebabkan fluktuasi dalam
glukosa darah.
6. Pasien yang memiliki riwayat hipoglikemia dengan adanya terapi ADO harus diinstruksikan untuk
selalu membawa karbohidrat agar dapat mengatasi hipoglikemia yang mungkin terjadi.
7. Aktivitas fisik meningkatkan pengunaan glukosa yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia.
Faktor risiko hipoglikemia termasuk durasi olahraga, intensitas olahraga, ketidakcukupan suplai
energi. Hipoglikemia karena olahraga dapat dihindari dan diminimalisir dengan memakan snack
yang dengan mudah diserap tubuh.
Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

• Monitoring glukosa darah perlu dilakukan untuk mencegah risiko hipoglikemia.

• Pasien yang diterapi dengan insulin, sulfonilurea/ glinid dianjurkan untuk mengecek
glukosa darah kapanpun merasa adanya gejala hipoglikemia. Hal ini dilakukan untuk
mengkonfirmasi bahwa pasien harus mengkonsumsi karbohidrat untuk
mengkoreksi level glukosa darah yang rendah
• Upaya PGDM dapat membantu meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM.
10. How is the ethical and professional aspects of this
case?
10. Bagaimana aspek etika dan profesional dari kasus ini?
PBHL
Beneficence
Menerapkan GRP : anamnesis, pemfis,
pemlab, sehingga didapatkan diagnosis
hipoglikemia ec OAD
Non-Maleficence
Mengobati secara proporsional : level
kompetensi 4A (dokter umum melakukan
penatalaksanaan hingga tuntas)
Autonomi
Melakukan informed consent pada
keluarga pasien karena kondisi pasien
sedang tidak capable (mengalami
penurunan klesadaran)
Justice
Tidak membeda-bedakan pelayanan
terhadap pasien
Thank Youuu!
Tambahan Catatan
(Hipoglikemia)