BORANG PORTOFOLIO 1

Nama Peserta : dr. Sindry Johnson

Nama Wahana : RSUD Aek Kanopan
Topik : Hipoglikemia
Tanggal kasus : 16 Juni 2017
Nama Pasien : Tn. BA No RM : 03.13.07
Tanggal Presentasi : 3 Juli 2017 Pendamping : dr. Juliana P., MKes
Tempat Presentasi : RSUD Aek Kanopan
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Laki laki, 58 tahun, lemas, pusing-pusing dan mual serta mengantuk sejak 10 jam yang lalu
Tujuan :
Mendiagnosis Hipoglikemia
Mengetahui Klasifikasi dan penatalaksanaan hipoglikemia
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos
Data Pasien : Nama : Tn. BA NO RM : 03.13.07
Nama RS : RSUD Aek Kanopan
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Laki-laki usia lima puluh delapan, datang dibawa keluarga dengan keluhan lemas,
pusing-pusing dan mual serta mengantuk, dialami sejak 10 jam sebelum masuk rumah
sakit. Keluarga mengatakan bahwa pasien selalu merasakan mual, muntah dan nyeri ulu
hatinya sejak 1 hari ini, muntah setiap kali makan. Pasien memiliki riwayat penyakit
diabetes sudah 8 tahun ini, kadar gula darah tertinggi 500mg/dl, dan rutin minum
glibenclamide 2x1 tablet. Pasien juga rutin kontrol ke spesialis penyakit dalam. Hari ini
pasien tidak ada makan karena setiap akan makan pasien selalu merasa mual dan
akhirnya muntah, namun pasien tetap minum glibenclamide karena takut gula darahnya
naik. Riwayat hipertensi tidak ada. Nyeri dada kiri, bicara pelo serta kelemahan

1
 ekstremitas tidak dirasakan pasien. Riwayat terjatuh tidak ada. Demam tidak ada. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
2. Riwayat Pengobatan :
Glibenclamide 2x1 tablet
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus (DM) sudah 8 tahun ini , rutin minum obat DM
dan kontrol ke spesialis penyakit dalam.
Riwayat hipertensi tidak ada.
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
5. Riwayat Pekerjaan :
-
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien bekerja sebagai pegawai dikantor dan
jarang berolahraga.
7. Riwayat Imunisasi : tidak jelas
8. Lain lain : -
Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit Kesadaran : somnolen
TD : 130/80 mmHg ; HR: 96 x/menit ; RR : 20 x/menit ; T : 37,7oC
Kepala : dalam batas normal
Wajah : terlihat lemas dan pucat
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor 2 mm = 2 mm
refleks cahaya (+/+) normal
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering
Thoraks : Paru : Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : fremitus kanan = kiri, kesan normal
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+). Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : akral dingin, berkeringat, nadi kuat, CRT < 2 detik
Elektrokardiografi (EKG) : -
Laboratorium :

2
Hb : 11,3 gr%
Leukosit : 7200/ mm3
Ht : 35,5 % KGD : 57 mg/dl
Trombosit : 288.000/ mm3
Creatinin : 0,6 mg/dl
Ureum : 25 mg/dl

Daftar Pustaka :
1. Sumadji, DW. Hipoglikemia iatrogenik. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid III,
Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006:1870-1873.
2. Priantono,D; dkk. Hipoglikemia. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid II, Ed.IV.
Jakarta: Media aesculapius. 2014: 790-792.
Hasil Pembelajaran :
1. Pemeriksaan klinis pada hipoglikemia
2. Penegakan diagnosis hipoglikemia
3. Penatalaksanaan hipoglikemia
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subjektif
Seorang laki-laki, 58 tahun datang dibawa keluarga ke Instalasi Gawat Darurat RSUD
Aek Kanopan pada tanggal 16 Juni 2017 dengan :
Keluhan Utama : Lemas, pusing-pusing dan mual serta mengantuk sejak 10 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Lemas, bicara meracau dan terlihat mengantuk dialami sejak 8 jam sebelum masuk
rumah sakit.
- Mual, muntah dan nyeri ulu hatinya sejak 1 hari ini, muntah setiap kali makan.
- Nyeri dada kiri, bicara pelo serta kelemahan ekstremitas tidak dirasakan pasien.
- Riwayat terjatuh tidak ada.
- Hari ini pasien tidak ada makan karena mual dan muntah namun tetap minum
glibenclamide karena takut gula darahnya naik.
- Demam tidak dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Pasien memiliki riwayat diabetes sudah 8 tahun ini, kadar gula darah tertinggi

3
 400mg/dl, dan rutin minum glibenclamide 2x1 tablet. Pasien juga rutin kontrol ke
spesialis penyakit dalam.
- Hipertensi tidak ada

Berdasarkan literatur :
Gejala pasien hipoglikemia:1,2
Hipoglikemia tidak selalu menunjukkan gejala yang sama untuk setiap orang. Berikut
ini adalah gejala yang sering dijumpai pada pasien hipoglikemia:
a. Gejala otonomik: berkeringat, jantung berdebar, tremor, dan lapar.
b. Gejala neuroglikopenik: bingung (confusion), mual, sakit kepala, mengantuk,
sulit berbicara/ bicara meracau, inkoordinasi, perilaku yang berbeda, gangguan
visual dan parestesia.
c. Gejala neuroglikopenik berat jika kadar gula darah <27mg/dl: penurunan
kesadaran, kejang bahkan koma.
Gejala-gejala tersebut akan dijumpai sesuai dengan penurunan kadar glukosa didalam
darah.
Klasifikasi klinis hipoglikemia akut adalah sebagai berikut:1
a. Ringan: gejala simptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas
sehari hari yang nyata.
b. Sedang: gejala simptomatik, dapat diatasi sendiri dan menimbulkan gangguan
aktivitas sehari-hari yang nyata.
c. Berat: Sering (tidak selalu) tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien
tidak mampu mengatasinya sendiri sehingga memiliki 3 kemungkinan:
Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi parenteral.
Membutuhkan terapi parenteral (glukagon IM/ glukosa IV)
Disertai dengan koma atau kejang.
Pembahasan:
Keluhan subjektif yang ditemukan pada pasien ini pada dasarnya sudah sesuai dengan gejala
yang dialami pada pasien hipoglikemia dalam literatur, meskipun tidak semua gejala dalam
literatur ditemukan pada pasien ini. Hal ini telah dijelaskan dalam literatur bahwa
hipoglikemia tidak selalu menunjukkan gejala yang sama untuk setiap orang.
Adapun gejala pada pasien ini yang sesuai dengan literatur diantaranya dijumpai gejala
neuroglikopenik yaitu sulit berbicara/ bicara meracau, lemas serta tampak mengantuk

4
(bingung). Namun pada pasien ini belum tampak gejala neuroglikopenik berat seperti
penurunan kesadaran (koma), hal ini dikarenakan keluarga langsung membawa pasien ke
rumah sakit.
Berdasarkan klasifikasi klinis hipoglikemia akut pasien ini sudah berada pada klasifikasi
berat karena pasien ini sudah mengalami gangguan kognitif sehingga pasien tidak mampu
mengatasi kondisinya sendiri (membutuhkan bantuan orang lain).

2. Objektif
Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen
TD : 130/80 mmHg ; HR: 96 x/menit ; RR : 20 x/menit ; T : 37,7oC
Kepala : dalam batas normal
Wajah : terlihat lemas dan pucat
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor 2 mm = 2 mm
refleks cahaya (+/+) normal
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering
Thoraks : Paru : Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : fremitus kanan = kiri, kesan normal
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+). Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : akral dingin, berkeringat, nadi kuat, CRT < 2 detik
Elektrokardiografi (EKG) : -
Laboratorium :
Hb : 11,3 gr%
Leukosit : 7200/ mm3
Ht : 35,5 % KGD : 57 mg/dl
Trombosit : 288.000/ mm3
Creatinin : 0,6 mg/dl
Ureum : 25 mg/dl

5
Berdasarkan Literatur :
Temuan klinis yang didapati pada pasien hipoglikemia tergantung dari beratnya
hipoglikemia dan respon masing-masing pasien terhadap penurunan kadar gula darah.
Adapaun temuan klinis yang sering dijumpai adalah peningkatan sistem otonom yaitu
berkeringat, tremor, mukosa mulut dan bibir yang kering serta peningkatan denyut jantung.
Pada beberapa kondisi juga ditemukan adanya perubahan kesadaran mulai dari somnolens
hingga koma.1 Pemeriksaan penunjang seperti EKG biasanya menunjukkan hasil yang
normal, namun laboratorium akan menunjukkan penurunan konsentrasi glukosa plasma <60
mg/dl.2

Pembahasan :
Temuan klinis pada pasien ini sesuai dengan temuan klinis yang dijelaskan dalam literatur.
Pada kasus pasien ini dijumpai adanya perubahan kesadaran yaitu somnolens, lalu pada
pemeriksaan fisik dijumpai adanya tanda-tanda peningkatan sistem otonom diantaranya
berkeringat, mulut dan bibir kering. Hal ini tentunya dapat membantu menegakkan diagnosis
dan menyingkirkan diagnosis yang lain. Temuan klinis hipoglikemia pada pasien ini juga
didukung dengan penurunan kadar gula darah pasien yaitu 57 mg/dl.

3. Assessment
Berdasarkan alloanamnesis didapatkan bahwa pasien :
- Lemas, bicara meracau dan terlihat mengantuk dialami sejak 8 jam sebelum masuk
rumah sakit.
- Mual, muntah dan nyeri ulu hatinya sejak 1 hari ini, muntah setiap kali makan.
- Nafsu makan pasien menurun.
- Nyeri dada kiri, bicara pelo serta kelemahan ekstremitas tidak dirasakan pasien.
- Riwayat terjatuh tidak ada.
- Hari ini pasien tidak ada makan karena mual dan muntah namun tetap minum
glibenclamide karena takut gula darahnya naik.
- Demam tidak ada
- Pasien memiliki riwayat diabetes sudah 8 tahun ini, kadar gula darah tertinggi
400mg/dl, dan rutin minum glibenclamide 2x1 tablet. Pasien juga rutin kontrol ke
spesialis penyakit dalam.
- Hipertensi tidak ada

6
Berdasarkan pemeriksaan fisik :
- Didapati kesadaran somnolens
- Wajah berkeringat dan pucat
- Mukosa mulut dan bibir kering
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium: didapatkan Hb yang sedikit turun (11,5gr%), Kadar
gula darah yang rendah (57mg/dl).
Dengan demikian, berdasarkan alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang dilakukan pada pasien, serta merujuk pada teori yang ada, maka ditegakkan diagnosis
pasien ini adalah Hipoglikemia.

Berdasarkan literatur:
Penegakan diagnosis hipoglikemia:
Diagnosis hipoglikemia berdasarkan trias Whipple yaitu
a. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
b. Konsentrasi glukosa plasma <60 mg/dl atau <80 mg/dl disertai gejala hipoglikemia.
c. Meredanya gejala ketika konsentrasi glukosa darah plasma meningkat.

Pembahasan:
Penegakan diagnosis hipoglikemia saat di IGD (instalasi Gawat Darurat) pada pasien ini
sesuai dengan kriteria penegakan diagnosis dalam literatur yaitu berdasarkan trias Whipple.

4. Plan
Penatalaksanaan :
- O2 1-2 L/menit
- Bolus intravena dekstrose 40% 1 flaccon (I)
- IVFD dekstrose 10% 20 tetes permenit.
- Bolus intravena dekstrose 40% 1 flaccon (II)
- Injeksi intravena Dexamethasone 1 ampul
- Rawat inap ruangan penyakit dalam
- Pemantauan kadar gula darah sewaktu saat di ruangan. Bila gula darah sewaktu >100
mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, lakukan pemantauan setiap 2 jam.
- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes permenit jika kadar gula darah >200 mg/dl.

7
 - Edukasi :
- Gaya hidup
- Pengaturan pola makan dan penggunaan obat oral diabetik.

Terapi hipoglikemia berdasarkan literatur :

Pada pasien sadar sepenuhnya:2
a. Berikan larutan gula murni 20-30 gram (2 sendok makan), permen, sirup, atau
bahan makanan lain yang mengandunggula murni (bukan pemanis buatan,
rendah kalori, atau gula diabetes/gula diet) dan makanan yang mengandung
karbohidrat.
b. Hentikan obat antidiabetik oral yang dicurigai sebagai penyebab.
c. Interval pemantauan glukosa darah sewaktu tiap lamanya disesuaikan dengan
kemungkinan penyebab..
d. Monintor gula darah dalam rentang waktu yang disesuaikan dengan
pemantauan bisa lebih lama, 1-3x/24 jam.
e. Bila pasien tidak sadar segera rujuk ke RS terdekat.
Pada pasien penurunan kesadaran atau tidak sadar:2
a. Injeksi dekstrosa 40% (D40%) secara bolus intravena.
b. Infus dekstrosa 10% (D10%), 6 jam per kolf untuk rumatan.
c. Periksa gula darah sewaktu secara berkala tiap jam bila memungkinkan. Bolus
D40% diberikan lagi jika gula darah masih dibawah 100 mg/dl. Bila gula darah
sewaktu >100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, lakukan pemantauan setiap
2-4 jam. Bila gula darah sewaktu >200mg/dl, pertimbangkan penganti infus
dengan dekstrosa 5% (D5%) atau NaCl 0,9%.
d. Obat oral antidiabetik/ insulin dapat dimulai lagi bila penyebab hipoglikemia
sudah diketahui.
e. Bila hipoglikemia belum teratasi, dapat dipertimbangkan pemberian steroid
(dexamethasone/ kortison).

Pembahasan:
Tatalaksana hipoglikemia pada pasien ini saat di IGD telah sesuai dengan literatur.
Selama observasi di IGD yaitu setelah 1 jam pemberian bolus dekstrose 40% 1 flaccon
dan IVFD dekstrose 10%, kadar gula darah sewaktu menjadi 76 mg/dl. Maka diberikan

8
lagi Bolus Dekstrose 40% yang kedua 1 flaccon. Kadar gula darah sewaktu menjadi 189
mg/dl. Pasien sudah dapat diajak berkomunikasi lagi seperti biasanya, lalu pasien dirawat
inap untuk dipantau kadar gula darahnya.