SKENARIO 2: JAGA MALAM DR.

DIDI YANG SIBUK

Dr. Didi yang sedang jaga malam di IGD puskesmas rawatan tiba-tiba kedatangan
pasien pria berusia 60 tahun diantarkan oleh anak perempuannya dengan penurunan kesadaran
sejak 6 jam yang lalu. Awalnya pasien terlihat mengantuk, lalu perlahan-lahan tidak sadarkan
diri setelah dipanggil-panggil. Riwayat diabetes ada sejak 10 tahun yang lalu dan mendapatkan
obat suntik insulin. Anaknya mengatakan beberapa hari terakhir ayahnya tidak mau makan,
namun tetap rutin suntik insulin. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 90 kali/menit, nafas 18 kali/menit, suhu 36,50C, refilling kapiler
baik. Pemeriksaan laboratorium diperoleh Hb 12,3 g/dL, Ht 36 gr%, leukosit 7.200/mm3,
trombosit 152.000/mm3, GDS 45 mg/dL. Dr. Didi langsung melakukan pemasangan infus dan
menyuntikkan bolus D40% sebanyak 2 flacon, dilanjutkan dengan memasang infus D10% 12
jam/kolf. Sebelum menyuntikkan obat, dokter berpesan kepada perawat untuk melakukan cek
gula darah sewaktu perjam untuk pemantauan gula darah. Anak pasien merasa keberatan
karena ayahnya sudah ditindaklanjuti tanpa memberi tahu dan minta izin kepada keluarga.

Sesaat setelah dokter menyuntikkan flacon D40% ke-2, datang seorang pasien
perempuan usia 16 tahun dengan keluhan ruam-ruam kemerahan di seluruh tubuh sejak 6 jam
yang lalu. Ruam disertai kulit yang melepuh di kedua lengan dan tungkai. Ibu pasien
mengatakan pasien makan obat penghilang nyeri karena merasa nyeri-nyeri sendi setelah
olahraga di rumah beberapa hari terakhir. Pemeriksaan fisik didapatkan krusta di mata dan bibir
atas, makula eritema universal serta hasil pemeriksaan Nikolsky negatif. Tanda vital
didapatkan TD 100/60 mmHg; nadi 100 kali/menit; nafas 18 kali/menit; suhu 380C.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10 gr/dL; Ht 33 gr%; trombosit 300.000/mm3;
leukosit 10.900/mm3, ureum 122 mg/dL; kreatinin 2,1 mg/dL. Dr. Didi memberikan oksigen
2l/menit, cairan infus NaCl 0,9% 6 jam/kolf, sambil mempersiapkan skin test antibiotik
intravena dan berencana untuk merujuk pasien ke RS rujukan untuk tatalaksana lebih lanjut
pada pasien. Ibu pasien menanyakan apakah anaknya saat ini sedang mengalami kondisi kritis
dan bisa mengalami kematian?

Bagaimana Saudara dapat menjelaskan kondisi pasien-pasien diatas?

STEP I – TERMINOLOGI
1. Bolus D40% à bolus dextrose 40%: cairan yang digunakan untuk meningkatkan
kadar glukosa darah. Bolus à Injeksi melalui bolus IV adalah pemberian medikasi
yang pekat atau padat secara langsung kedalam vena
2. Flacon: botol kecil à untuk menyimpan cairan yang dapat rusak apabila terpapar
udara
 3. Pemeriksaan Nikolsky: Pemeriksaan penunjang yang dilakukan kepada pasien yang
dicurigai menderita pemfigus vulgaris. Nikolsky sign dilihat dengan cara
menggosokkan tangan dari daerah normal hingga ke lesi, hasil positif jika kulit
mengelupas, menandakan pelepasan lapisan superfisial dari lapisan basal epidermis.
4. Skin test: Prosedur pemeriksaan pada kulit pasien yang dilakukan untuk
mengidentifikasi reaksi hipersensitivitas terhadap allergen tertentu.

STEP II – IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa kemungkinan penyebab terjadinya penurunan kesadaran pada pasien par 1?
2. Bagaimana hubungan pasien dengan riwayat diabetes sejak 10 tahun yang lalu dan
mendapat terapi suntik insulin dengan keluhan kehilangan kesadarannya?
3. Bagaimana pengaruh pasien yang tidak mau makan beberapa hari terakhir ini namun
tetap suntik insulin dengan kondisinya saat ini?
4. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien?
5. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan lab pasien?
6. Bagaimana tatalaksana yang tepat untuk pasien pada paragraph 1 tersebut?
7. Apa indikasi dilakukannya pengecekan gula darah sewaktu perjam pada pasien
sebelum disuntikkan obat?
8. Bagaimana seharusnya tindakan dokter terhadap keluarga pasien dalam menangani
kasus emergency?
9. Apa kemungkinan penyebab keluhan ruam-ruam kemerahan di seluruh tubuh disertai
kulit yang melepuh di kedua lengan dan tungkai sejak 6 jam yang lalu pada pasien par
2?
10. Bagaimana hubungan pasien yang mengonsumsi obat penghilang nyeri beberapa hari
terakhir ini dengan keluhannya saat ini?
11. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien?
12. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan lab pasien?
13. Apa indikasi pemberian oksigen 2L/menit, cairan infus NaCl 0,9% 6 jam/kolf pada
pasien?
 14. Apa indikasi dilakukannya skin test pada pasien?
15. Bagaimana tatalaksana yang tepat untuk pasien par 2? Apa indikasi merujuk pasien
tersebut?
16. Apakah kemungkinan diagnosis pasien par 2 dan bagaimana prognosisnya?

STEP III – BRAINSTORMING

1. Apa kemungkinan penyebab terjadinya penurunan kesadaran pada pasien par
1?
• Pasien usia lanjut (60 tahun) + riwayat DM dan diterapi injeksi insulin à
diabetic hipoglikemia à neuroglycopenic symptoms (tanda gangguan
sistem saraf oleh karena penurunan kadar GD) à salah satu manifestasi
klinisnya yaitu penurunan kesadaran
• Berbagai etiologi penurunan kesadaran:
2. Bagaimana hubungan pasien dengan riwayat diabetes sejak 10 tahun yang lalu
dan mendapat terapi suntik insulin dengan keluhan kehilangan kesadarannya?
• = no 1

3. Bagaimana pengaruh pasien yang tidak mau makan beberapa hari terakhir ini
namun tetap suntik insulin dengan kondisinya saat ini?
• Pasien tidak mau makan à intake glukosa secara oral berkurang/menurun à
kadar glukosa darah menurun
• Pasien tetap suntik insulin à tujuan suntik insulin pada penderita DM adalah
untuk menurunkan kadar gula darah agar normal kembali
• Akibat dari kedua keadaan tersebut à kadar glukosa darah pasien semakin
menurun à hipoglikemi (diabetic hypoglicemia)
• Patomekanisme à Calgary di no 1

4. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien?

• KU somnolen à pasien dalam keadaan mengantuk (tanda: respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal) à
gejala neuroglikopenik
• Tekanan darah 110/70 mmHg à Normal
• HR 90x/menit à Normal (60-100x/menit)
• RR 18x/menit à Normal (12-20x/menit)
• Suhu 36,5’C à Normal (36,5-37,5) à pasien tidak demam atau hipotermi
• Refilling kapiller baik (<2 detik)
 • Pasien tidak sampai mengalami syok

5. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan lab pasien?

• Hb 12,3 g/dL à sedikit rendah tapi masih dikatakan normal (pria 13-17)
• Ht 36% à sedikit dibawah normal, (normal pria 40-54%)
• Leukosit 7200/mm3 à Normal (5000-10.000) à pasien tidak infeksi
• Trombosit 152.000/mm3 à Normal (150.000-450.000)
• GDS 45 mg/dl à hipoglikemi
• Hubungan Hb dan GD à Hemoglobin is the part of a red blood cell that
carries oxygen to the cells. Glucose attaches to or binds with hemoglobin in
your blood cells, and the HbA1C test is based on this attachment of glucose to
hemoglobin. The higher the glucose level in your bloodstream, the more
glucose will attach to the hemoglobin à dan sebaliknya

6. Bagaimana tatalaksana yang tepat untuk pasien pada paragraph 1 tersebut?

7. Apa indikasi dilakukannya pengecekan gula darah sewaktu perjam pada pasien
sebelum disuntikkan obat?
• Untuk memantau bagaimana kondisi pasien setelah diberikan infus
dekstrose, apakah stabil atau terjadi perburukan.
• Periksa Gula Darah Sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan
glukometer:
o GDs <50 mg/dL à infus + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV
o GDs <100 mg/dL à infus + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV
• Periksa GDs setiap 15 menit setelah pemberian Dekstrosa 40%:
o GDs <50 mg/dL → infus + bolus Desktrosa 40% mL IV
o GDs <100 mg/dL → infus + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV
o GDs 100-200 mg/dL → tanpa bolus Dekstrosa 40%
o GDs >200 mg/dL → pertimbangkan menurunkan kecepatan drip
Dekstrosa 10%
• Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut à pemantauan GDS
dilakukan setiap 2 jam
• Bila GDs >200 mg/dL à pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa
5% atau NaCl 0,9%.
• Bila GDS >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut masing-masing selang 2
jam à pemantauan GDS dilakukan setiap 4 jam
• Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut masing-masing selang 4
jam à pemeriksaan GDS dapat diperpanjang sesuai kebutuhan sampai efek
 obat penyebab hipoglikemia diperkirakan sudah habis dan pasien sudah dapat
makan seperti biasa.
• Bila hipoglikemia belum teratasi à dipertimbangkan pemberian antagonis
insulin, seperti: glukagon 0,5-1 mg IV/IM atau kortison
• Bila pasien belum sadar, sementara hipoglikemia sudah teratasi à cari
penyebab lain atau pertimbangkan sudah terjadi brain damage akibat
hipoglikemia berkepanjangan.
• Rujuk pasien ke SpPD untuk mendapatkan tatalaksana komprehensif.

8. Bagaimana seharusnya tindakan dokter terhadap keluarga pasien dalam

menangani kasus emergency?
• Informed consent pokoknya hehe males nyari lagi, tapi emergency yang
penting penyelamatan nyawa dulu dah kek di blok kemaren

9. Apa kemungkinan penyebab keluhan ruam-ruam kemerahan di seluruh tubuh

disertai kulit yang melepuh di kedua lengan dan tungkai sejak 6 jam yang lalu
pada pasien par 2?
• Kemungkinan à SJS (steven johnson syndrome) à suatu sindroma yang
mengenai kulit dan mukosa à kelainan pada kulit: eritema, vesikula, bula,
purpura
• SJS à keadaan umum bervariasi (ringan-berat), bersifat akut, dapat disertai
gejala prodromal (demam tinggi, malaise, nyeri kepala)
• Merupakan suatu kegawatdaruratan medis à sering merupakan reaksi
terhadap obat atau infeksi. Obat-obatan seperti:
o Penisilin dan derivatnya
o Streptomisin
o Sulfonamid
o Tetrasiklin
o Analgetik /antipiretik (mis: derivat salisil, metamizol, metampiron
dan parasetamol)
o Klorpromazin, karbamazepin
• Membutuhkan penanganan segera dengan menjalani rawat inap di rumah
sakit à karena berpotensi menyebabkan kematian
• Patogenesis belum jelas à diduga reaksi tipe III dan IV
• Patomekanisme:

• SINDROM STEVEN-JOHNSON
o Gejala Sindrom Stevens-Johnson
Awalnya, gejala yang muncul pada sindrom Stevens-Johnson
menyerupai gejala flu, yaitu:
§ Demam
§ Tubuh terasa lelah
§ Perih di mulut dan tenggorokan
§ Mata terasa panas
§ Batuk
Kemudian, setelah beberapa hari akan muncul gejala lanjutan
berupa:
§ Luka lepuh di kulit, terutama di hidung, mata, mulut dan
kelamin.
§ Ruam dan bercak kemerahan kemerahan atau keunguan yang
menyebar luas di kulit (eritema).
§ Kulit mengelupas beberapa hari setelah luka lepuh terbentuk.
 § Kelainan kulit dan mukosa ini menimbulkan rasa perih.
o Etiologi:
Pada orang dewasa, sindrom Stevens-Johnson dapat disebabkan oleh
efek samping obat-obatan berikut ini:
§ Obat asam urat, seperti allopurinol.
§ Obat pereda nyeri, misalnya paracetamol, naproxen, atau
piroxicam.
§ Obat antibiotik, misalnya penisilin.
§ Obat antivirus nevirapine.
§ Obat antikejang, seperti carbamazepine dan lamotrigine.
Pada anak-anak, sindrom ini lebih sering dipicu oleh infeksi virus,
bakteri (jarang). Beberapa infeksi virus yang bisa menyebabkan
sindrom Stevens-Johnson adalah:
§ Pneumonia atau paru-paru basah
§ Hepatitis A
§ HIV
§ Herpes
§ Flu
SJS yang diduga alergi obat tersering à analgetik/antipiretik
(45%), karbamazepin (20%), dan jamu (13,3%). Penyebab yang lain
adalah amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson,
dan adiktif.
o Faktor risiko
§ Riwayat mengalami sindrom Stevens-Johnson, baik pada
pasien sendiri maupun keluarga.
§ Melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat infeksi HIV/AIDS,
pasca transplantasi organ, penyakit autoimun, atau karena efek
samping kemoterapi.

10. Bagaimana hubungan pasien yang mengonsumsi obat penghilang nyeri

beberapa hari terakhir ini dengan keluhannya saat ini?
• SJS à sering merupakan reaksi terhadap obat atau infeksi:
o Obat asam urat à allopurinol.
o Obat pereda nyeri à paracetamol, naproxen, atau piroxicam.
 o Obat antibiotik à penisilin.
o Obat antivirus nevirapine.
o Obat antikejang à carbamazepine dan lamotrigine.
• SJS yang diduga alergi obat tersering à analgetik/antipiretik (45%),
karbamazepin (20%), dan jamu (13,3%). Penyebab yang lain adalah
amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, dan adiktif.

11. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien?

• Status dermatologikus
o Krusta di mata dan bibir atas à krusta terjadi ketika cairan tubuh
(darah, pus, atau plasma) mengering lalu menebal pada lokasi lesi à
akibat pecahnya vesikel atau bula à vesikel dan bula salah satu
manifes klinis SSJ
o Macula eritema universal à lesi luas (hampir seluruh tubuh) à
prognosis SSJ lebih buruk
o Pemeriksaan nikolsky negatif à singkirkan DD NET (nekrolisis
epidermal toksik) dan pemphigus
• Tanda vital
o TD 100/60 à hipotensi à pasien kemungkinan syok
o HR 100x/mnt à masih normal (60-100)
o RR 18x/mnt à Normal (12-20)
o Suhu 38 à demam à gejala prodromal

12. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan lab pasien?

• Hb 10g/dl à anemia à SJS (liat Calgary)
• Ht 33 gr% à rendah (N: 38-46)
• Trombosit 300.000 à normal
• Leukosit 10.900 à normal (4.500 – 11.000)
• Ureum 122 mg/dl à tinggi (N wanita: 6-21) à SJS (liat Calgary)
• Kreatinin 2,1 gr/dl à tinggi (n wanita: 0,5-1,1) à SJS (lihat Calgary)
 • Hb ht rendah, ureum kreatinin tinggi à dapat menyebabkan kerusakan ginjal
à prognosis makin jelek
• Hasil pem. Lab SJS tidak khas (kp bilang)

13. Apa indikasi pemberian oksigen 2L/menit, cairan infus NaCl 0,9% 6 jam/kolf
pada pasien?
• Untuk cegah komplikasi SJS
o Oksigen 2L/mnt à cegah terjadinya ARDS pada pasien SJS à
komplikasi SJS paling sering yaitu bronkopneumonia à ARDS
o NaCl 0,9 6 jam/kolf à pasien SJS mengalami kehilangan cairan
melalui erosi à dapat menyebabkan hypovolemia dan gangguann
keseimbangan elektrolit à butuh terapi cairan

14. Apa indikasi dilakukannya skin test pada pasien?

• Terapi SJS diberikan antibiotik à mencegah adanya infeksi yang
menyebabkan komplikasi dan perburukan penyakit à sebelum antibiotic
diberikan à dilakukan skin test à mengetahui ada tidaknya reaksi alergi obat
antibiotic yang akan diberikan pada pasien

15. Bagaimana tatalaksana yang tepat untuk pasien par 2? Apa indikasi merujuk
pasien tersebut?
•

•
• Terapi topical tergantung lesi
 • Indikasi merujuk à SJS à kompetensi 3B à tatalaksana awal kasus
kegawatdaruratan

16. Apakah kemungkinan diagnosis pasien par 2 dan bagaimana prognosisnya?

• Dx: Sindrom steven johnsom