Asuhan Keperawatan Pada Tn.

S dengan Diagnosa Medis

Cidera Otak Ringan ( COR ) di
Ruang Nusa Indah RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya
 Disusun Oleh :
Kelompok 4
Adella Putri
Elvant Olrando Darlin
Hepi Nopita Sari
Muntiara Sri Mampung
Sunardi
Tina Novela
1. Pengertian
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cidera kepala adalah suatu kerusakan pada
kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan
fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Snell, 2016.)
2. Anatomi Fisiologi Jantung
Otak merupakan salah satu organ yang teksturnya lembut dan berada dalam kepala. Otak dilindungi oleh
rambut, kulit, dan tulang. Adapun pelindung otak yang lain adalah lapisan meningen, lapisan ini yang
membungkus semua bagian otak, Lapisan ini terdiri dari duramater, araknoid, piamater.
3. Etiologi
Cidera kepala paling sering akibat dari trauma. Mekanisme terjadinya cidera
kepala berdasarkan terjadinya benturan terbagi menjadi beberapa menurut Nurarif
dan Kusuma (2013) yaitu sebagai berikut:
-- Akselerasi
Jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam
kemudian dipukul atau dilempari batu.
- Deselerasi
Jika kepala bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada kepala yang
terbentur benda padat.
- Akselarasi + Deselarasi
Terjadi pada kecelakaan bermotor dengan kekerasan fisik antara tubuh dan
kendaraan yang berjalan.
5. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala cedera otak ringan, diantaranya adalah:
- Kehilangan kesadaran.
- Gegar otak.
- Masalah dengan panca indera, seperti gangguan pendengaran atau penglihatan ganda.
- Gangguan dalam berbicara.
- Ketidakmampuan untuk bangun dari tidur.
- Sakit kepala yang persisten atau semakin memburuk.
- Muntah atau mual yang berulang.
- Darah atau cairan bening yang keluar dari telinga atau hidung.
- Kehilangan memori (amnesia).
- Bengkak atau memar di sekitar mata atau di belakang telinga.
- Pupil yang membesar pada satu atau kedua mata.
- Kesulitan berjalan atau gangguan koordinasi
- Gejala kognitif atau mental lainnya seperti: kebingungan, agitasi, bicara cadel, kehilangan kesadaran dan koma.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi meliputi :
- CT Scan adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran, mengidentifikasi
adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.
- Angiografi Serebral menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat
oedema, perdarahan, trauma.
- EEG (Electro Encephalografi) memperlihatkan keberadaan / perkembangan gelombang patologis.
- MRI (Magnetic Resonance Imaging) mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah
infark, hemoragik.
- Sinar X mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.
- Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) untuk menentukan apakah pasien trauma kepala
sudah pulih daya ingatnya.
7. Komplikasi
1. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur
2. Kejang-kejang pasca trauma
3. DM insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic
8.Penatalaksanaan Medis
Perawatan sebelum ke Rumah Sakit :
1. Stabilisasi terhadap kondisi yang mengancam jiwa dan lakukan terapi suportif dengan
mengontrol jalan nafas dan tekanan darah.
2. Berikan O2 dan monitor.
3. Berikan cairan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak kurang dari 90 mmHg.
4. Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler.
5. Stop makanan dan minuman.
6. Imobilisasi
7. Kirim kerumah sakit.
 Terapi obat-obatan:
1. Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk mempertahankan tekanan darah
sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial dan metabolisme otak.
2. Diuretik Osmotik

Misalnya Manitol : Dosis 0,25-1 gr/ kg BB iv.

Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiF, anuria, kongesti paru, dehidrasi, perdarahan
intrakranial yang progresif dan gagal jantung yang progresif. Fungsi: Untuk mengurangi edema pada
otak, peningkatan tekanan intrakranial, dan mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi darah
otak dan kebutuhan oksigen.
3. Antiepilepsi
Misalnya Phenitoin: Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh berlebihan dari 50 (Dilantin)
mg/menit.Kontraindikasi: pada penderita hipersensitif, pada penyakit dengan blok sinoatrial, sinus
bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes. Fungsi: Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post
trauma.
 

3.1 Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 18 April 2022 pukul 09.00 WIB di ruang Nusa Indah RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku
status klien, didapatkan hasil sebagai berikut:
A. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Srikaya
Tgl MRS : 16 April 2022
B. Riwayat kesehatan /perawatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sakit kepala dan nyeri pada bagian kepala sebelah kiri.
Nyeri bertambah ketika banyak bergerak, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian kepala kiri,
Skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri hilang timbul.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelumnya keluarga pasien mengatakan bahwa pasien setelah jatuh dari ketinggian 2 meter saat memperbaiki plafon
rumah. Saat ditemukan pasien dalam posisi telentang dan pingsan. Selama dirumah pasien sempat muntah sebanyak 2
kali dan mimisan keluar dari hidung sebelah kiri, pasien juga mengeluh sakit kepala. Lalu pasien di bawa ke RSUD
Mas Amsyar Kasongan, karena keterbatasan peralatan medis hingga akhirnya di hari yang sama pasien dirujuk ke
RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Pada tanggal 16 April 2022 pukul 19.00 WIB seorang laki-laki dibawa oleh keluarga nya ke IGD RSUD Dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya atas rujukan dari RSUD Mas Amsyar Kasongan dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri.
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien tampak meringis, gelisah, dengan kesadaran composmentis.
Hasil pemeriksaan TTV : TD : 148/94 mmHg, S : 37,5 C, HR : 74 x/menit, RR : 24 x/menit dan diberikan infus RL
2000 ml/24 jam, Injeksi Ketorolac 30 gram/8 jam/IV kemudian pada pukul 23.00 WIB pasien dipindahkan ke
Ruang Nusa Indah untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak ada riwayat operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Tn. S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes Melitus
atau penyakit menular lainnya seperti TB dan Hepatitis.
3. Pemerikasaan fisik
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak meringis, gelisah dan sering memegang bagian kepala yang sakit, pasien terpasang Bedsite Monitor
dan Infus NaCl 0,9 % 20 tpm pada tangan kanan dengan kesadaran composmenthis, posisi terbaring telentang.
2. Tanda-tanda vital
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Senin, 18 April 2022 pukul 09.00 WIB, didapatkan hasil Suhu/T : 36,40C
Axilla, Nadi/HR : 72 x/menit, Pernapasan/RR : 19 x/menit, Tekanan Darah/BP : 120/80 mmHg.
3. Pernapasan (breathing)
Bentuk dada klien teraba simetris, klien tidak memiliki kebiasaan merokok, klien tidak mengalami batuk, tidak ada
sputum, tidak sianosis, tidak merasa sesak nafas, type pernapasan klien tampak menggunakan perut dan dada, irama
pernapasan teratur dan suara nafas klien vesikuler serta tidak ada suara nafas tambahan.
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Persyarafan (brain)
Penilaian kesadaran pada Tn. S didapatkan nilai GCS, E : 4 (spontan membuka mata), V : 5 (berbicara dengan baik
dan jelas), M : 6 (mengikuti perintah pemeriksa dengan baik) Total Nilai GCS : 15. Kesadaran Compos menthis,
Pupil isokor reflex cahaya positif dan kiri positif. Klien merasakan nyeri di bagian kepala sebelah kiri.
Saat dilakukan Uji Syaraf Kranial didapatkan hasil :
Nervus Kranial I : Klien dapat membedakan bau-bauan seperti minyak kayu putih.
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat dengan jelas orang yang ada di sekitarnya
Nervus Kranial III : Pupil klien dapat berkontrasi dengan cahaya
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerkankan bola matanya ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial V : Klien dapat mengunyah seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI : Klien dapat melihat ke samping kiri dan kanan
Nervus Kranial VII : Klien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengar perkataan dokter, perawat dan keluarganya.
Nervus Kranial VII : Klien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengar perkataan dokter, perawat dan keluarganya.
Nervus Kranial IX : Klien dapat membedakan rasa pahit dan manis
Nervus Kranial X : Klien berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Klien dapat mengangkat bahunya
Nervus Kranial XII : Klien dapat menjulurkan lidahnya.
Dan saat dilakukan Uji Koordinasi : Ekstermitas atas klien bagian kiri dapat menggerakan jari kejari dan dapat
menggerakkan jari kehidung. Ekstermitas bawah bagian kiri dan kanan klien dapat menggerakan tumit ke jempol
kaki dan bagian kanan bisa digerakan, kestabilan tubuh klien tampak baik.
Keluhan lainnya : Pasien mengatakan sakit kepala
Masalah Keperawatan : Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
6. Tulang - otot – integumen (bone) :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada paralise, tidak terdapat hemiparese, tidak ada krepitasi, ada nyeri
dibagian kepala sebelah kiri, tidak terdapat bengkak, terdapat kekakuan dibahu kiri, tidak ada flasiditas, tidak terdapat
spastisitas, ukuran otot klien teraba simetris. Uji kekuatan otot ekstermitas atas = 5/5 (baik) dan ektermitas bawah =
5/5 (normal). Tidak ada peradangan dan perlukaan, dan juga tidak mengalami patah kaki kiri dan kanan,
dan tulang belakang klien tampak teraba normal.
Keluhan lain : Nyeri dibagian kepala sebelah kiri, nyeri bertambah jika banyak bergerak, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 ( nyeri sedang ) dan nyeri dirasakan hilang timbul.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
1. Data penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)
Hasil Laboratorium tanggal 16 April 2022 pukul 20.10 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 10.50 4,50-11,00 10^3/ul
HBs Ag (antigen) Negative Negative  
Natrium (Na) 134 135-148 mmol/l
Kalium (K) 3,4 3,5-5,3 mmol/l
Calcium (Ca) 1,14 0,98-1,2 mmol/l
Gukosa sewaktu 128 <200 mg/dl
Ureum 38 21-53 mg/dl
Kreatinin 0,68 0,17-1,5 mg/dl
Hasil pemeriksaan Thorax 16 April 2022
Thorax PA :
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak fibroinfiltrat
: Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
: Trakhea ditengah
Kesimpulan : Saat ini cor dan pulmo tak tampak kelainan.
 SEKIAN
&
TERIMA KASIH 