TUTORIAL IN CLINIC

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN DIAGNOSA

CVD DAN STROKE ISKEMIK DENGAN PENURUNAN KESADARAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. ABDUL AZIZ
KOTA SINGKAWANG

KELOMPOK IV
1. Lydia Yuniarsih 7. Safrizal
2. Arizal 8. Winda Ayu Lestari
3. Lidwina Yulieni Kosiang 9. Bob Kristian Luis
4. Utin Harmiyanti 10. Selly Malisa
5. Lili Santi 11. Yossy Claudia Evan
6. Julianto 12. Siska Putri Utami

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019

1
KASUS PEMICU
Ny. K usia 60 tahun datang ke Rumah Sakit diantar oleh keluarganya dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak pagi hari, tidak bisa bergerak, menelan
maupun berbicara yang timbul saat klien sedang makan. Sebelum masuk RS,
klien mengeluhkan sering sakit kepala sejak 4 tahun lalu yang hilang timbul
dengan kejadian sekitar 1 kali dalam 1 bulan. Sejak 1 yang lalu, klien
mengeluhkan sakit kepala semakin berat. Klien juga memiliki keluhan sendi lutut
yang tidak bisa diluruskan sejak 3 tahun lalu, sehingga membuat kakinya semakin
mengecil dan klien mulai tidak bisa berjalan sejak 1 tahun lalu. Klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi terkontrol sejak 4 tahun lalu dengan rutin
mengonsumsi amlodipin. Klien tinggal bersama anggota keluarga yang perokok.
Hasil TTV klien didapati TD 150/100 mmHg, nadi 132 kali/menit, pernapasan 22
kali/menit, suhu 36,8ºC, SPO2 95%. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal
19 Maret 2019 menunjukan hasil sebagai berikut:
Leukosit : 9.590 /µL (3.800 - 10.600/µL)
Hemoglobin : 14,6 gr/dl (11,7-15,5 gr/dl)
Hematokrit : 43,3 % (40 -52%)
Trombosit : 352 x 103/µL (15 - 44 x 103/µL)
Eritrosit : x 106 /µL (3,8- - 5,2 106 /µL)
GDS : 155 mg/dl (<150 mg/dl)
Saat ini klien terpasang IVFD RL 15 tpm dan oksigenasi via nasal kanul 4 lpm,
GCS 8 (E = 2, V = 4, M = 2), kesadaran somnolen. Diagnosa medik klien adalah
CVD dan stroke iskemik dengan penurunan kesadaran.
Hasil dari pemeriksaan CT Scan kepala pada 19 Maret 2019 didapati kesan :
- Infark lama di kapsula interna kanan kiri
- Iskemik di thalamus kiri
- Atrofi cerebri
Klien memperoleh terapi medikasi, berupa :

2
- IVFD RL 10 tpm
- Injeksi IV ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi IV citicolin 1000 mg/12 jam
- Drip IV sohobion 1 kolf/24 jam
- Injeksi dexamethason 1 ampul/6 jam
- Injeksi IV ceftriaxone 1 gram/12 jam
- Injeksi IV paracetamol 1 gr (k/p)
- Per oral simvastatin 1 x20 mg/hari
- Per oral asam folat 2 x 1 tab/hari
- Peroral captopril 12,5 mg/hari

3
STEP 1. IDENTIFIKASI KATA-KATA SULIT
1. Stroke iskemik
Jawaban : stroke iskemik adalah gangguan dari jantung berupa CVD (cardiovascular
disease) yang menyebabkan sumbatan di otak. Etiologinya adalah emboli yang
berasal dari udara, lemak, rokok, hipertensi, dan DM. Stroke ini berupa terjadinya
thrombosis pada serebri yang timbul setelah bangun atau beristirahat lama, bangun
tidur atau pagi hari, tanpa tanda perdarahan, namun disebabkan oleh iskemi,
thrombosis, atau emboli.
2. CVD
Jawaban : cardiovascular disease adalah adanya penimbunan lemak pada pembuluh
darah di jantung sehingga terjadi penyempitan atau sumbatan
3. Amlodipine
Jawaban : obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada penderita
hipertensi.
4. Citicolin
Jawaban : obat yang digunakan bagi otak untuk merangsang nutrisi dikarenakan otak
tidak mampu mengabsorbsi obat secara mandiri, namun hanya mampu menggunakan
oksigen.
5. Hipertensi
Jawaban : kenaikan tekanan darah diastole >140 mmHg, diastole >90mmHg.

STEP 2 DAN 3. IDENTIFIKASI MASALAH DAN HIPOTESIS SEMENTARA

1. Bagaimana perjalan penyakit yang diderita Ny. K dikaitkan antara klinis/ teori dan
didapat saat pengkajian?
Jawaban : Ny. K memiliki riwayat hipertensi dan merupakan perokok pasif yang
dapat memicu penimbunan plak di dalam tubuh, di antaranya pembuluh darah
jantung. Ny. K mengeluhkan sering mengalami keluhan, seperti sakit kepala dan
merasa cepat lelah, namun tidak membuatnya langsung memeriksakan kesehatan
karena ia hanya rutin meminum obat untuk mengontrol hipertensi, kecuali apabila
terjadi keluhan yang berat.
2. Apakah ada hubungan antara riwayat penyakit jantung koroner dan obesitas
dengan penyakit stroke?

4
 Jawaban : ada karena kondisi obesitas dapat memicu penumpukan plak di
dalam tubuh, sehingga berisiko menimbulkan penyakit jantung coroner jika
menyumbat pembuluh darah di jantung dan stroke jika menyumbat otak.
3. Mengapa terjadi kelemahan tubuh dan pelo pada mulut?
Jawaban : ada karena terpapar asap rokok dan hipertensi dapat memicu penumpukan
plak di dalam tubuh, sehingga berisiko menyumbat pembuluh darah di otak dan
menyebabkan stroke.
4. Apa intervensi yang diberikan kepada klien dengan penyakit hipertensi dan stroke
hanya berupa minum obat?
Jawaban : bisa berupa pendidikan kesehatan mengenai diet dan aktivitas.
5. Apakah penatalaksanaan yang tepat untuk mengedukasi pasien agar tidak terjadi
stroke berulang?
Jawaban : mengontrol hipertensi sebagai program dari pengendalian penyakit tidak
menular (PTM), kontrol hyperlipidemia, mengubah lifestyle, konsumsi obat rutin,
antiplatelet terapi, dan edukasi kepatuhan dalam minum obat.
6. Apa tanda dan gejala, serta pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa bahwa klien
mengalami stroke iskemik?
Jawaban : CT scan otak dengna hasil pada stroke hemoragik, yaitu pecahnya
pembuluh darah di otak dan stroke iskemik berupa penyumbatan pembuluh darah di
otak. Manifestasi stroke hemoragik biasanya dengan gejala lebih besar, penurunan
kesadaran, nyeri hebat di kepala, dan kelemahan lebih kuat. Biasanya juga ditemuka
hemiparese kiri/kanan, apasia, penurunan kekuatan otot (misalnya wajah), dan
penurunan fungsi penglihatan. Sedangkan pada stroke iskemik bisa timbul attaksia,
disatria, facial drop, i penglihatan, vertigo, diplopia, nistagmus, hemiparese, dan
hemiplegi.

5
STEP 4. SKEMA

Etiologi

Patofisiologi

Stroke

Manifestasi Klinis Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan

Komplikasi Askep

STEP 5. LEARNING OUTCOMES

1. Definisi
2. Etiologi
3. Faktor resiko
4. Klasifikasi
5. Patofisiologi
6. Manisfestasi
7. Komplikasi
8. Pemeriksaan penunjang
9. Penatalaksanaan
10. Analisa sintesa tindakan keperawatan gawat darurat

6
STEP 7. DISCOVERY LEARNING

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI UNIT GAWAT DARURAT RS. YARSI PONTINAK

Tanggal : 19 Maret 2019

Initial Pasien : Ny. K
Usia : 68 Tahun
Diagnosa medis : CVD dan stroke iskemik dengan penurunan kesadaran

1. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Look: Tampak penggunaan otot bantu napas dan pernapasan cuping hidung.
2) Listen: Terdengar bunyi stridor pada jalan napas.
3) Feel: .Terdapat hembusan udara pelan yang keluar dari hidung.
b. Breathing
Suara napas bronkovesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan, pergerakan
dada tampak simetris, terdapat penggunaan otot bantu napas, RR 22 kali/menit,
SpO2 95 %.
c. Circulation
Nadi teraba lemah, irama regular dengan frekuensi 132 x/menit, CRT <2 detik,
TD 150/100 mmHg, GDS 155 mg/dl. Konjungtiva tidak anemis. Bibir tampak
lembab.
d. Disability
Keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran somnolen dengan GCS 8 (E =
2, V = 4, M= 2) tonus otot lemah, akral dingin, Mata reflek terhadap cahaya,
pupil mata isokor (+/+), terdapat reflek nyeri dan respon terhadap sekitar baik
e. Exposure
Tidak terdapat edema, jejas maupun lesi pada tubuh. Kulit tampak agak pucat.
2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan
a. Mengkaji kepatenan jalan napas.
b. Membebaskan jalan napas.

7
 c. Mengkaji status pernapasan klien.
d. Memonitor dan mempertahankan pola napas yang normal dan status
oksigenasi.
e. Mengkaji status kesadaran klien menggunakan GCS.
f. Memonitor keadaan umum dan TTV klien
g. Melakukan pemeriksaan head to toe secara umum
h. Memberikan lingkungan yang nyaman
i. Memberikan posisi ekstensi pada kepala
j. Memberikan posisi supinasi
k. Membuka jalan napas dengan melakukan pemasangan mayo
l. Memberikan terapi oksigenasi via nasal kanul 4 lpm
m. Melakukan kolaborasi pemberian terapi IVFD RL 15 tpm.
n. Mengambil spesimen darah vena untuk pemeriksaan laboratorium
3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi lidah
4. Evaluasi Hasil Tindakan
a. Subjektif
1) Keluarga mengatakan klien mengorok sejak tadi pagi.
2) Klien mengatakan klien bernapas dengan cepat.
b. Objektif
1) TD= 150/90 mmHg, N= 132x/menit, RR= 22x/menit, T= 36,8 oC
2) SPO2 99 %
3) Suara snoring terdengar berkurang
4) Sesak tampak berkurang
5) Respirasi regular tanpa retraksi dinding dada
c. Analisa
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. .Planning
a. Monitor keadaan umum dan TTV klien
b. Memonitor status respirasi dan oksigen klien
c. Mempertahankan keadekuatan jalan napas
d. Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan

8
 e. Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi
f. Memantau perubahan suhu tubuh dan akral
g. Kolaborasi pemberian terapi medikasi
5. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit
1) Alergi : Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi baik makanan
maupun obat
2) Medikasi : Keluarga mengatakan klien rutin meminum obat hipertensi,
yaitu amlodipin.
3) Post Illnes : Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi.
4) Last Meal : Keluarga mengatakan klien terakhir makan pada pagi hari
dengan menu bubur.
5) Event/Environtment : Keluarga mengatakan klien tinggal bersama
keluarga yang merupakan perokok berat.
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Tanda-tanda Vital
Keaadaan umum tampak penurunan kesadaran, status kesadaran
somnolen dengan GCS 8 (E = 2, V = 4, M = 2), TD = 150/100 mmHg, N
= 132 kali/menit, RR = 22 kali/menit, T = 36,8 C. SPO2 99 %.
2) Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi maupun jejas pada kepala,
penyebaran rambut merata, kulit kepala tampak berminyak.
3) Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, tidak terdapat massa abnormal.
4) Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat massa abnormal pada hidung, tidak
terdapat sekret dan maupun polip hidung.
5) Mulut
Bentuk simetris, bibir klien tampak normal, mukosa mulut lembab, lidah
klien tampak kotor dan kaku.

9
 6) Leher
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar
tiroid, tidak terdapat jejas dan lesi.
7) Dada
Bentuk dada simetris, pergerakan dada sama rata, tampak adanya retraksi
dinding dada, tidak ada lesi dan jejas pada dada, bunyi paru
bronkovesikuler di lapang paru kanan dan kiri bagian bawah, bunyi
jantung S1S2 reguler.
8) Abdomen
Bentuk simetris, tidak tampak adanya jejas maupun lesi pada abdomen ,
bising usus dalam rentang normal
9) Kulit
Teraba akral hangat tidak ada lesi, turgor kulit baik dan tidak ada edema
10) Ekstremitas
Bentuk simetris, tidak terdapat kelainan pada ekstremitas baik atas
maupun bawah, tampak ekstremitas sedikit pucat
Kekuatan otot 2222 2222
2222 2222
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 Maret 2019
 Leukosit : 9.590 /µL (3.800 - 10.600/µL)
 Hemoglobin : 14,6 gr/dl (11,7-15,5 gr/dl)
 Hematokrit : 43,3 % (40 -52%)
 Trombosit : 352 x 103/µL (15 - 44 x 103/µL)
 Eritrosit : x 106 /µL (3,8- - 5,2 106 /µL)
 GDS : 155 mg/dl (<150 mg/dl)
b. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala pada 19 Maret 2019 didapati kesan :
 Infark lama di kapsula interna kanan kiri
 Iskemik di thalamus kiri
 Atrofi cerebri
7. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi lidah

10
 b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
arteriosklerosis.
8. Monitor Klien
a. Monitor status kesadaran, keadaan umum, dan TTV klien
b. Memonitor status respirasi dan oksigen klien
c. Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan
d. Memantau perubahan suhu tubuh dan akral
e. Memonitor adanya resiko PTIK
9. Evaluasi Klien
a. Subjektif
1) Keluarga mengatakan klien masih belum sadar
2) Keluarga mengatakan bunyi mengorok berkurang
3) Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
b. Objektif
1) TD 150/100 mmHg, nadi 132 kali/menit, RR 22 kali/menit, SPO2 95%.
2) GCS 8 (E = 2, V = 4, M = 2), kesadaran somnolen.
3) Hasil dari pemeriksaan CT Scan kepala didapati kesan infark lama di
kapsula interna kanan kiri, iskemik di thalamus kiri, dan atrofi cerebri
c. Analisa
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
d. Planning
1) Monitor TTV dan gejala PTIK
2) Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
3) Pemberian terapi sesuai dengan kebutuhan klien dan anjuran dosis
4) Kolaborasi pemberian cairan intravena dengan pengawasan ketat

11