BAB III.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama, usia, jenis kelamin, alamat, nomor telepon, status pernikahan, agama,
suku, pendidikan, pekerjaan, lama bekerja, No. RM, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, sumber informasi, nama keluarga dekat yang bisa dihubungi, status,
alamat, nomor telepon, pendidikan, dan pekerjaan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Orang tua biasanya mengeluhkan nafas anaknya sesak bila melakukan
aktivitas, tidak mau makan, keringat berlebihan
3. Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan
hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu
yang masih relevan.Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan
alergi obat dan reaksi alergi apa yang timbul. apakah pasien lahir premature, ibu
menderita infeksi saat kehamilan dan riwayat gerakan jongkok bila anak telah
berjalan beberapa menit.
4. Riwayat keluarga
Menanyakan penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada
anggota keluarga yang meninggal, tanyakan penyebab kematiannya. Penyakit
jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan factor
risiko utama untuk penyakit jantung pada keturunannya. Adanya keluarga yang
menderita penyakit gagal jantung, adanya riwayat kematian mendadak pada saudara-
saudara dan riwayat keluarga dengan sindrom down.
5. Status kardiovaskular
Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena
sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru (PCWP), bentuk gelombang
pada tekanan darah invasive, curah jantung dan cardiac index, serta drainase rongga
dada. Nadi umumnya normal 120-130 x/menit namun pada pasien VSD dapat juga
teraba cepat, bahkan sangat cepat.
 Pada ASD dapat di jumpai takikardia, jantung berdebar, denyut arteri
pulmonalis dapat diraba di dada dengan bunyi jantung abnormal. Bunyi jantung
abnormal dapat terdengar murmur, akibat peningkatan aliran darah yang melalui
katup pulmonalis, juga dapat terdengar akibat peningkatan aliran darah yang
mengalir melalui trikuspidalis pada pirau yang besar. Pembesaran jantung terkadang
mengubah konfigurasi dada. Batas jantung terdapat pada RIC 2 dan 3 yang disebut
diastole dan RIC 5 dan 4 disebut sistole.
6. Status respirasi
Meliputi ukuran dan tanggal pemasangan ETT, masalah yang timbul selama
intubasi, gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi, volume tidal,
konsentrasi oksigen, mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi
oksigen, serta analisa gas darah. Biasanya pernafasan cepat sehingga anak tampak
sesak nafas dan sulit beraktivitas.
Biasanya pada anak dengan VSD, hasil inspeksi tampak adanya retraksi
dinding dada akibat pernafasan yang pendek dan dalam dan tampak menonjol akibat
pelebaran ventrikel kanan. Palpasi mungkin teraba desakan dinding paru yang
meningkat terhadap dinding dada, pada perkusi mungkin terdengar suara redup
karena peningkatan volume darah paru dan untuk auskultasi akan terdengar ronkhi
basah atau krekels sebagai tanda adanya edema paru pada komplikasi kegagalan
jantung. Bayi yang baru lahir saat di auskultasi akan terdengar suara nafas
mendengkur yang lemah bahkan takipneu.
7. Status neurologi
Meliputi tingkat kesadaran, orientasi, pemberian sedasi, ukuran refleks pupil
terhadap cahaya, gerakan reflex (reflex muntah, patella, tendon), memori, nervus
cranial, serta gerakan ekstremitas. Wajah tampak pucat, kelelahan dan ikterik.
8. Status fungsi ginjal
Meliputi haluaran urine, warna urine, osmolalitas urine, distensi kandung
kemih, serta kebutuhan cairan. Anak mengalami anemis konjungtiva, sclera ikterik
karena adanya udem di hepar, kornea arkus sinilis dan jaundice.
 9. Status gastrointestinal
Meliputi bising usus, frekuensi bising usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat
palpasi, mual, muntah, frekuensi BAB, konsistensi dan warna feses,
10. Status musculoskeletal
Meliputi kondisi kulit, gerakan ekstremitas, lokasi luka, kekuatan dan tonus
otot. Ditemukan pada ekstremitas teraba dingin bahkan dapat terjadi clubbing finger
akibat kurangan oksigen ke perifer, kuku tampak sianosis, telapak tangan pucat,
udem pada tibia punggung kaki. Kulit tampak kemerahan (rubella), lembab, turgor
kulit jelek.
11. Nyeri
Meliputi lokasi, onset, paliatif, kualitas, medikasi, serta efek nyeri terhadap
aktivitas.
12. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium Terdapat nilai hemoglobin menurun dan
peningkatan nilai hematrokit, pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-
18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65%. Nilai gas darah arteri menunjukkan
peningkatan tekanan persial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan
parsial oksigen (PO2).
b. Pemeriksaan rontgen Pemeriksaan sinar X pada toraks menunjukkan
penurunan aliran darah pulmonal, atrium dan ventrikel kiri tampak membesar
secara signifikan (kardiomegali), gambaran khas jantung tampak apeks
jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
c. Pemeriksaan elektrokardiogram Pemeriksaan EKG pad VSD didapatkan hasil
sumbu QRS hampIr selalu berdevisiasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi
ventrikel kanan.
B. Masalah Keperawatan
a. Penurunan curah jantung (D.0008) b.d perubahan afterload d.d dipsnea, tekanan darah
meningkat/menurun, nadi perifer teraba lemah, CRT > 3 detik, oliguria, warna kulit
pucat dan/atau sianosis
b. Gangguan pertukaran gas (D.0003) b.d perubahan membran alveoluskapiler d.d
dipsnea, PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi napas tambahan
c. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d hambatan upaya napas d.d dipsnea, penggunaan
otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal
d. Gangguan tumbuh kembang (D.0106) b.d efek ketidakmampuan fisik d.d tidak
mampu melakukan keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa,
motorik, psikososial), pertumbuhan fisik terganggu
e. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b.d penurunan aliran arteri dan/atau vena d.d
pengisian kapiler > 3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun
f. Menyusui tidak efektif (D.0029) b.d ketidakadekuatan refleks menghisap bayi d.d
kelelahan maternal, kecemasan maternal, bayi tidak mampu melekat pada payudara
ibu, ASI tidak menetes/memancar, BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam, nyeri
dan/atau lecet terus menerus setelah minggu kedua
g. Defisit nutrisi (D.0019) b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
h. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) d.d stenosis
i. Risiko infeksi (D.0142) d.d malnutrisi
j. Intoleransi aktifitas (D.0056) b.d kelemahan d.d frekuensi jantung meningkat >20%
dari kondisi istirahat, dipsnea, sianosis
 DAFTAR PUSTAKA

AHA (2014). https://www.heart.org/en/health-topics/congenital-heart-defects/about-congenital-

heart-defects/ventricular-septal-defect-vsd

Kapita Selekta Kedokteran (2000). Defek septum ventrikel, Bab VI Ilmu Kesehatan Anak Ed. III

Jilid 2 Editor: Arif Mansjoer, et al. Jakarta: Media Aesculapius FK UI hal.445-447

Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia (2009). Ilmu Penyakit Dalam Ed. V Jilid 2

Editor: Aru W.S., et al. Jakarta: FKUI

Prema R (2013). Ventricular septal defect. http://emedicine.medscape.com/article/892980-

overview#aw2aab6b2b2 Diakses pada 25 Desember 2022.

Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN (2011). Congenital heart disease. In: Bonow

RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of

Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier:chap 65.

Gray, H., Dawkins, K., Simpson, I., & Morgan, J. (2013). Cardiologi . Jakarta : Erlangga

Aspiani, Reny Yuli 2015. Buku ajar keperawatan klien gangguan

kardiovaskular, Jakarta: EGC Dewi, M,R., Windi P,R.R., & Imanto, M. 2019.

Karakteristik Bronkopneumonia pada Anak balita dengan Penyakit jantung bawaan

Asianotik di bangsal Alamanda Rumah sakit Abdul Moeloek Bandar
lampung. 102-107

Karson. 2016. Buku ajar keperawatan sistem kardiovaskuler. Jakarta: CV. Trans Info Media.
Muhlisin, Ahmad. 2017. Denyut nadi normal dewasa dan anak. Diakses tanggal 25
desember 2022. https://mediskus.com/dasar/denyut-nadi-normaldewasa-dan-anak.

Padila. 2015. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogjakarta: Nuha Medika.

Susilaningrum, R, Nursalam, Utami, S. 2013. Asuhan keperawatan bayi dan

anak. Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: PPNI