PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : By. Ny. Y Dx Medis : Sepsis Neonatorum,

BBLSR, Premature
Tgl Lahir : 18 Hari Penanggung jawab : Hannati
Agama : Islam Pekerjaan Ortu : Wiraswasta
Regester : 330305 Tgl/Jam MRS : 18 Desember 2021/
Alamat : Dsn. Krajan, Bangsalsari, Tgl/Jam : 03 Januari 2022/ 21.30 WIB
Jember Pengkajian

Keluhan utama :
Gagal napas sedang

Riwayat Penyakit sekarang:

Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan, langsung menangis pada tanggal 18 Desember
2021 dengan APGAR score 7-8, ketuban jernih, UKBS 27-28 minggu, BBL 1.225 gr (BBLSR),
SMK, bayi di rawat di ruang perin selama 9 hari kemudian kondisi memburuk, lalu di pindah ke
ruang Nicu pada tanggal 27 Desember 2021 dengan kondisi gagal napas berat, hyperbilirubinemia.
Saat ini pasien telah dirawat diruang Nicu sudah 8 hari

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak terkaji (bayi baru lahir)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak terkaji

Pengkajian B1-B10

B1 Breathing :
pasien bernapas spontan dengan bantuan O2 Nasal Kanul 0,5 LPM, RR 60x/menit,
SpO2 100%, terdapat otot retraksi bantu napas, klien tampak sesak dengan ekspansi
dada adekuat. Score Downe 5 dengan interpretasi distress napas sedang

B2 Bood :
Heart Rate 141 x/menit, Suara Jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat suara
jantung tambahan, akral hangat, CRT <2 detik, dan suhu 36,2 0Cdalam incubator
care 34 0C balance cairan klien difisit (-14,99 cc), Input cairan 150,10 cc dan output
165 cc.

B3 Brain :
Ku klien lemah, pupil isokor 4/4 - 4/3, reflek cahaya mata kanan (-) mata kiri (+),
dan tidak ada Riwayat kejang demam.
reflek rooting (+), reflek sucking (-), reflek genggam (+), dan reflek moro (-)

B4 Bladder :
klien BAK 5x sehari dengan jumlah 115 cc/24 jam, klien terpasang pampers, warna
urine kuning dan aroma khas ammonia.
B5 Bowel :
klien BAB 1x sehari dengan jumlah 10 cc/24 jam, warna feces kuning konsistensi
lembek. Klien tidak muntah, terpasang OGT dan mendapatkan nutrisi enteral ASI
perah 8x15 cc/24 jam (masuk sesuai jadwal). Tidak terdapat melena, rongga mulut
pasien tampak kotor berwarna putih, dan bibir pasien tampak bewarna merah gelap
dan kering. Kebutuhan kalori pasien: 135,54 kkal (tercapai 89,9%), Kebutuhan
Protein: 2,76 gr (tercapai 46,93%).
Status Gizi pasien : SMK (sesuai masa kehamilan). BBL : 1.225 gr dengan usia
gestasi 28 minggu. Saat ini BB : 1254 gram

B6 Bone dan Integument :

klien terpasang infus D 10 1/5 NS di tangan kiri menetes dengan Infus pump dengan
kecepatan 4 cc/jam, kulit epidermis pasien tampak mengelupas, rambut tampak
bersih, hidung bersih, dan mulut tampak kotor bewarna putih (moniliasis). Tali pusat
belum lepas dan klien tampak ikterik dibagian leher (kremer 1), Gerak lemah
dengan ROM (range of Motion) bebas. Kebersihan alat kelamin baik.

B7 Breast :
Selama hamil ibu rajin periksa kehamilan, semua obat yang diberikan petugas
posyandu juga diminum, kelahiran yang ini ditolong oleh bidan Ponex RSUD dr.
Soebandi Jember dengan status G2P1A0. ASI ibu keluar lancar, diperah dan
disimpan di kulkas Nicu dalam kantong plastic ASI

B8 Bonding Attachment :
Merupakan kelahiran/anak yang diharapkan, keluarga rajin menanyakan
perkembangan pasien, keberadaan keluarga siap 24 jam memenuhi kebutuhan
pasien seperti membelikan pampers dll (keluarga ada di ruang tunggu pasien)

B9 Behavior and community :

Keluarga sangat responsive terhadap segala edukasi yang diberikan

B10 Blood examination :

Tanggal 28-12-2021
Pemeriksaan Nilai Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 15,5 13,5-21,5 Gr/dl
Leukosit 7,4 5,0-21,0 109 L
Hitung jenis 6/-/-/47/32/15 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 48,9 42-66 %
Trombosit 139 150-450 109 L
Faal Hati
Bilirubin direk 0,45 0,2-0,4 mg/dL
Bilirubin total 1,21 <1,2 mg/dL
Albumin 3,3 3,4-4,8 gr/dL

Tanggal 30-12-2021
Pemeriksaan Nilai Nilai rujukan Satuan Keterang
an
GDS 106 <200 mg/dl normal
Teraphy tanggal 03 Januari 2022
Infus :  D 10 ½ NS 4 cc/jam
 Aminosteil 6 % 0.5 cc/jam
Injeksi : 1. Meropenem 2x60 mg
2. Ca glukonas 1 x 1,5 cc/hari
3. Aminophiline 3x3 mg

Oral : 1. Oral Lacto B 1x1/2 sach,

2. Oral Ferys syr 1x0,2 cc
Drip : -
Minum : ASI 8x15 cc
 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN
TGL/JAM MASALAH
DATA PENYEBAB
03-01-2022/ Ds: - Pola napas tidak Sepsis neonatorum
21.30 WIB efektif
Do: Penghantaran O2 ke jaringan
1. RR : 60x/menit tidak adekuat
2. SpO2 100%
3. Terdapat retraksi Hipoventilasi
otot bantu
pernapasan Dispnea, takipnea
4. Klien tampak sesak
5. Score Downe 5 Pola napas tidak efektif
(Distress nafas
sedang)
03-01-2022/ Ds: - Termoregulasi tidak Sepsis neonatorum
21.35 WIB efektif
Do: Septikemia
1. Sh : 36,20C dalam
Inkubator care 340C hipotyalamus melepaskan
2. Akral hangat interleukin dan progtasglandin
3. Bibir klien tampak 2
kering
perubahan set poin di
hipotalamus bagian anterior

termoregulasi tidak efektif

03-01-2022/ Ds: - Deficit nutrisi Sepsis neonatorum
21.40 WIB
Do: Peningkatan residu setelah
1. Reflek rooting (-) diberikan minum ASI
2. Balance cairan
deficit (-14,99) gangguan
3. Lab: Albumin 3,3 gastrointestinal/penyerapan
gr/dL nutrisi
4. Ketercapaian
protein 46,93%
5. Capaian kalori deficit nutrisi
89,9%),
03-01-2022/ Ds: - Resiko infeksi Sepsis neonatorum
21.50 WIB
Do: Ig A dan Ig M tidak adekuat
1. Klien terpasang dalam melawan infeksi
OGT
2. Klien terpasang imunitas menurun
infus di lengan
kanan Resiko infeksi
3. Klien dinyatakan
sepsis
4. SH : 36,20C
 DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

NO TGL
TGL JAM Dx. Keperawatan TTD
DX TERATASI
03-01-2022 21.30 WIB 1 Pola napas tidak efektif b.d -
imaturitas neurologis d.d dispnea,
RR 60x/menit, SaO2 100%, Terdapat
retraksi otot bantu napas dan score
downe 6
03-01-2022 21.30 WIB 2 Termoregulasi tidak efektif d.d SaO2 -
36,20C, Akral hangat, Suhu
Inkubator 340C dan Bibir klien
tampak kering

03-01-2022 21.30 WIB 3 Deficit nutrisi b.d ketidak mampuan -

mengabsorbsi nutrient d.d Reflek
sucking (-), Reflek rooting (+),
Balance cairan deficit (-14,99),
Albumin 3,3 gr/dL dan Ketercapaian
protein 46,93%
03-01-2022 21.30 WIB 4 Resiko infeksi d.d Klien terpasang -
OGT, Klien terpasang infus di
lengan kanan , Klien menderita
sepsis, dan S 36,20C
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : By. Ny. Y/ 18 Hari
DX MEDIS : BBLSR, Premature, Sepsis
TGL/JAM NO DX TUJUAN
03-01-2022/ 1 Setelah dilakukan asuhan
22.00 WIB keperawatan 3 x 1 minggu,
diharapkan pola napas
membaik
Dengan kriteria hasil :
Pola Napas (L.01004)
1. Penggunaan otot bantu
napas menurun
2. Frekuensi napas
membaik 40-60 x/menit
3. Frekuensi nadi
membaik 120 - 160
x/menit
4. Dyspnea menurun
5. SpO2 88 – 92 %
03-01-2022/ 2 Setelah dilakukan tindakan
22.00 WIB keperawatan sampai 7 x 24
jam, suhu tubuh dapat
membaik dengan kriteria
hasil:
1. Suhu tubuh membaik
36,5-37,5 dalam suhu
incubator care < 29 ° C
2. Tingkat kesadaran
NO RM : 330305
INTERVENSI TTD
Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
R/Mengetahui frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
R/ Mengetahui pola nafas bayi
3. Auskultasi bunyi napas
R/ Untuk mengetahui apakah
terdapat suara napas tambahan
4. Pantau SpO2
5. Pantau kepatenan selang O2
R/ memastikan tidak terdapat
sumbatan pada selang O2
Terapeutik
6. Atur posisi kepala pasien sniffing
potition
R/ memungkinkan jalan nafas
patency
7. Rangsang taktil bila terjadi Aop
(Apneu of Prematurity)
R/ Apneu pada bayi premature
adalah fisiologis asalkan tidak
lebih 20 detik
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan DPJP
tentang :
 pemberian Aminophiline 3x3
mg via IV
R/ untuk mematurisasi fungsi
pernapasan dan melebarkan
bronkus
Manajemen Hipertermia, regulasi
temperature, dan manajemen
cairan.
Observasi:
1. Monitor suhu tubuh bayi setiap 2
jam.
R/Mengetahui perubahan suhu
tubuh bayi
2. Monitor warna, suhu kulit.
R/Mengetahui warna dan suhu
 composmentis kulit permukaan bayi
3. Kondisis umum Baik 3. Monitor komplikasi akibat
4. Kondisi turgor kulit hipertermia/hipothermi.
R/Mengetahui resiko komplikasi
meningkat
dari termoregulasi yang tidak
efektif
Terapeutik:
4. Incubator care :34 ° C
5. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat.
R/ Untuk merangsang
hipotalamus dalam
menyeimbangkan termoregulasi
tubuh
6. Lakukan pendinginan/pemanasan
secara eksternal, seperti selimut,
kompres.
R/Untuk membantu mempercepat
penurunan panas bayi
Kolaborasi:
7. Kolaborasikan pemberian cairan
dan elektrolit intravena, D10 1/5
Ns bila terdapat kondisi extrim
suhu tubuh
R/ Untuk memenuhi kebutuhan
cairan klien akibat kehilangan
secara evaporasi
03-01-2022/ 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
22.00 WIB keperawatan selama 3 x 7 Observasi:
minggu diharapkan 1. Identifikasi status nutrisi.
kebutuhan nutrisi klien R/ Untuk mengetahui kondisi ,
dapat meningkat dengan status nutrisi klien.
kriteria hasil: 2. Timbang BB tiap hari
1. Capaian kebutuhun 3. Monitor hasil pemeriksaan
protein dan kalori > laboratorium kalau perlu seperti :
80% Hb, Albumin
2. Balance cairan R/ Agar mengetahui apakah
seimbang terdapat permalahan nutrisi
3. Lab Albumin : 3.3 gr/dl seperti anemis, hipo Albumin
4. BB meningkat tanpa 4. Identifikasi kecukupan kalori dan
adanya oedeme protein tiap hari
R/ untuk mengetahui ketercapaian
kalori dan protein

Terapeutik:
5. Berikan nutrisi enteral melalui
OGT: ASI perah 8 x 15 cc/24 jam
R/ untuk memenuhi kebutuhan
cakupan kalori dan protein

Kolaborasi:

.
03-01-2022/ 4 Setelah dilakukan tindakan
22.00 WIB keperawatan 7 x 24 jam
maka pencegahan infeksi
meningkat dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
1. Suhu 36,5-37,5
2. Kulit teraba hangat
3. Leukosit 5.000-10.000
6. Kolaborasi dengan DPJP tentang
pemberian
 TPN : Aminosteril 6% : 0.5
cc/jam
 Ca Glukonas maintenance 1 x
1,5 cc
 Oral Lacto B 1x1/2 sach,
 Oral Ferys syr 1x0,2 cc
Observasi
1. Observasi TTV tiap 2 jam
2. Monitoring respon terhadap
pemberian antibiotika : Darah
lengkap (Leukosit), CRP, Kultur
R/ Mengetahui bila ada kelainan
secara dini
Terapeutik:
Pencegahan Infeksi
3. Cuci tangan Five moment
R/ Untuk mengurangi resiko
terjadinya infeksi nosocomial
4. Lakukan semua tindakan dengan
prinsip aseptic baik aseptic secara
medical maupun surgical
R/ Untuk mengurangi resiko
infeksi
Kolaborasi:
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
Meropenem 2x60 mg
R/ Untuk menghentikan dan
membunuh kuman penyebab
sepsis
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : By. Ny. Y NO RM :………………………

DX MEDIS :………………………………………………………………………..

NO.
TGL JAM KODE SOAPIE (R) TTD
DX
03-01- 20.30 I - Hand Over
2022
21.00 4 Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
3 Check residu lambung (kosong)  Memberikan ASI perah
melalui OGT sebanyak 15 cc : mual (-), muntah (-)

21.30 1 Mengidentifikasi pernafasan : irama ireguler, pola napas

abnormal dyspnea, fase ekpirasi memanjang terdapat retraksi
otot bantu napas

22.00 1.2.4 Memonitor TTV : HR: 147 kpm, SpO2: 100% , RR: 67 kpm ,
SH : 36,2 ℃

1 Memantau kepatenan selang O2 : nasal kanul tidak terdapat

hambatan dengan aliran 0.5 Lpm

22.00 3 Mengganti pampers: BAB (-), BAK (30 cc)

4 Injeksi Meropenem 60 mg (0.6 cc)

24.00 1.2.4 Memonitor TTV : HR: 160 kpm, SpO2: 100% , RR: 60 kpm ,
SH: 37,8 ℃

04-01- 24.00 2 Membuka candela incubator

2022
02.00 1 Injeksi Aminophilin 3 mg ( 0.125 cc)

1.2.4 Memonitor TTV : HR: 150 kpm, SpO2: 95% , RR: 55 kpm , S:
36,5 ℃

04.00 1.2.4 Memonitor TTV : HR: 140 kpm, SpO2: 93% , RR: 60 kpm , S:
36,3 ℃

05.00 3 Oral Lacto B 1x1/2 sach, dan oral Ferys syr 0,2 cc
diberikan an, muntah (-)

06.00 1.2.4 Memonitor TTV : HR: 170 kpm, SpO2: 100 % , RR: 55 kpm ,
S: 36,8 ℃

06:30 3 Menghitung Balance Cairan sehari:

Intake Output
 Infus : 96 BAK : 100
 Minum : 80 BAB :
 Obat : 8 IWL : 49
 Aminosteril : 12
Jumlah : 196 149
Kesimpulan : excess 47 cc
 Kebutuhan Kalori : 108/KgBB/Hari = 135.5 kkal
Kebutuhan Protein : 2.2/KgBB/Hari = 2.7 Gram
Capaian Kalori :
Infus : X 96 x 4 = 38.4 kkal

Aminosteril : x 12x 4 = 2.88 Kkal

Susu : x 80 = 56 kkal

Capaian Kalori : x 100 = 71.79 %

E S/O B1 :
Pasien bernapas spontan dengan bantuan O2 Nasal Kanul 0,5
LPM, RR (55-67 x/menit), SpO2 : 93 -100%, terdapat otot
retraksi bantu napas, klien masih tampak sesak

B2 :
Frekuensi nadi pasien (140 – 170 x/menit), Suara Jantung S1
dan S2 tunggal, tidak terdapat suara jantung tambahan, akral
hangat, CRT < 2 detik, dan suhu 36,2-37,8 ℃. balance cairan
klien excess excess 47 cc (Input cairan 196 cc dan output 149
cc.

B3
Kesadaran Compos mentis, menangis suara mulai keras.

B4
klien BAK 5x sehari dengan jumlah 100 cc/24 jam (bercampur
dengan BAB), klien terpasang pampers, warna urine kuning
dan aroma khas ammonia

B5
klien BAB 1x sehari dengan jumlah 60 cc/24 jam, warna feces
kuning konsistensi lembek. Tidak ada muntah, terpasang OGT
dan mendapatkan nutrisi enteral ASI perah 80 cc dalam 24
jam.. Kebutuhan kalori pasien: 135,54 kkal (tercapai 71.79 %)
Kebutuhan Protein: 2,71 gr (tercapai 43,93%)

B6
klien terpasang infus D101/5 NS di tangan kiri lancar 4 cc/jam,
Gerak lemah, skala nyeri 2

A Dx 1 : Pola Nafas tidak efektif teratasi sebagian

Dx 2 : Thermoregulasi tidak efektif
Dx 3 : Defisit Nutrisi
Dx 4 : R/ Infeksi

P Dx 1 :
 Observasi TTV dan SpO2
 K/p Weaning pemberian oksigen dengan Nasal Kanul 0,3
LPM
 Lanjut injeksi Aminophilin 3x3 mg
 DX 2 :
 Obs suhu
 Lanjutkan pemberian D10 1/5 NS
 Bila Suhu tubuh diatas 36 ℃ k/p weaning suhu incubator
0.5-1 °C

Dx 3 :
 Obs residu sebelum pemberian minum
 Minum bisa di tingkatkan 8 x 15 cc
 Infus bias diturunkan D 10 1/5 Ns 3 cc/jam (untuk rumatan
injeksi)
 Lanjut inj Ca Glukonas 1x 1,5 cc
 Lanjut P/O Lacto B 1x ½ sch
 Lanjut P/O Ferys 1x0,2 cc

Dx 4 :
 Hand Higiene 5 moment
 Jaga personal Higiene, ganti pampers setiap 4 jam/setiap
BAB
 Lanjutkan pemberian injeksi Anti Biotik Meropenem 2x60
mg

05-01- 07.30 I Hand Over

2022
08.00 4 Hand Higiene 5 moment

4 Menyeka pasien dengan waslap octenik yang direndam dengan

air hangat

2.4 Membersihkan incubator dengan desinfektan AdV Surface

3 Timbang BB : 1420 gram

1.2.4 Memonitor TTV HR : 170 kpm, RR: 60 kpm , SH: 36,2℃,

SpO2: 100% dengan bantuan oksigen 0.3 Lpm

3 Mengganti pampers: BAK (20 cc), BAB (-)

09.00 3 Check residu lambung kosong  Memberikan ASI perah

melalui OGT sebanyak 156 cc: tidak ada mual dan muntah

10.00 1.2.4 Memonitor TTV HR : 171 kpm, SpO2: 98% , RR: 72 kpm ,
SH: 36,0℃

1 Memberikan injeksi aminophilin 3 mg (0.125 cc diencerkan

sehingga menjadi 1 cc per bolus pelan)

4 Melakukan injeksi Meropenem 60 mg (0.6 cc diencerkan

sehingga menjadi 3 cc)

3 Melakukan injeksi Ca glukonase 1,55 cc Via bolus

2 Menurunkan suhu inkub menjadi 33,5 0 C dengan kelembaban

70%

Memonitor TTV HR : 163 kpm, SpO2: 99% , RR: 65 kpm ,

 SH: 36,3℃

10.30 1.2.3.4 DPJP visite a/p :

 Aminosteril di syringe pump habis boleh aff
 Tingkatkan minum k/p infus stop full minum
 Injeksi Meropenem s/d hari ke 14
 Evaluasi HLT (Hb, Leuko, Trombosit)

11.00 4 Ambil sampling darah lab untuk pemeriksaan HLT

12.00 1.2.4 Memonitor TTV HR : 171 kpm, SpO2: 100% , RR: 63 kpm ,
SH: 36,2℃

3 Observasi out put BAK campur BAB 25 cc

13.30 E S/O B1 :
Pasien bernapas spontan tanpa bantuan selang oksigen, RR
(60-72 x/menit), SpO2 99-100%, terdapat otot retraksi bantu
napas, sesak mulai berkurang

B2 :
Frekuensi nadi pasien (163-171 x/menit), Suara Jantung S1 dan
S2 tunggal, tidak terdapat suara jantung tambahan, akral
hangat, CRT <2 detik, dan suhu 36,0-36,30 dalam incubator
care 33.5 ℃

B3 :
Kesadaran compos mentis

B4 :
klien BAK campur BAB dipampers total 45 cc (shift pagi)

B5:
BAB lancer, Asi diberikan sesuai jadwal tidak ada keluhan
muntah. Aminosteril tinggal 6 cc di syringe pump berjalan
lancer 0.5 cc/jam. BB saat ini meningkat 16 % dari BBL

B6 :
klien terpasang infus D10 1/5 NSdi paha bagian bawah sebelah
kanan 4 cc/jam, kulit epidermis pasien tampak mengelupas,
rambut tampak bersih, hidung bersih, Tali pusat belum lepas,

A Dx 1 : Pola Nafas tidak efektif teratasi sebagian

Dx 2 : Thermoregulasi tidak efektif
Dx 3 : Defisit Nutrisi
Dx 4 : R/ Infeksi

P Dx 1 :
 Observasi RR, Nadi, SpO2, Suhu
 Berikan oksigen discontinue  k/p coba aff Oksigen

DX 2 :
 Obs suhu
 k/p atur turunkan suhu inkub menjadi 33,0
Dx 3 :
 Obs residu sebelum pemberian ASI, post minum boleh
disendawakan
 Kalau tidak ada muntah, oleh DPJP boleh diberikan full
minum, infus hanya untuk obat
 Terapi lanjut :
 Lanjut P/O Lacto B 1x ½ sch
 Lanjut P/O Ferys 1x0,2 cc
 Lanjut inj Ca Glukonas 1x 1,5 cc
 Aminosteril habis stop

Dx 4 :
 Mencuci tangan setiap akan dan setelah melakukan
Tindakan
 Jaga jangan sampai terjadi ruang popok  Ganti pampers
setiap 4 jam
 Lanjut injeksi meropenem 2x60 mg s/d hari ke 14