LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny L DENGAN DIAGNOSA MEDIS BERAT

BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG NICU RS SENTRA MEDIKA
CIKARANG

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : By. Ny L
Tempat/Tanggal lahir : Bekasi, 29 Oktober 2021
Usia : 4 Hari (dibawah umur)
Agama : Islam
No RM : 263027
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Kirana Cibitung Blok O11 No.18

Identitas Penanggung dan Keluarga

Nama Penanggung : BPJS/PT
Hubungan :-
Keluarga Terdekat :Tn YP
Hubungan : Orang Tua (Ayah)
Alamat : Perum Kirana Cibitung Blok O11 No.18
b. Alasan Dirawat
- Keluhan Utama (Saat MRS dan Pengkajian)
Pasien datang dari ruang OK dilahirkan SC indikasi plasenta previa totalis
dan persalinan premature, dengan riwayat kehamilan ibu G3 P2 A0 lama
masa kehamilan 29 minggu. Keadaan umum pasien buruk, pasien tampak
sesak dan adanya retraksi dada, tampak sianosis pada tangan dan kaki. Berat
 badan pasien 2.350 gram, PB : 48 Cm. Hasil TTV : N : 188x/menit, R :
88x/menit, Saturasi : 95%, S : 36,7 C.
- Riwayat penyakit sekarang
Saat pengkajian pada tanggal 01 November 2021 Jam 08.00 WIB, keadaan
umum pasien sedang, kesadaran somnolent akral pasien teraba hangat,
pasien tampak sesak dan adanya retraksi dada, ada sianosis pada kaki dan
tangan, pasien terpasang OGT dan masih ada cairan lambung sehingga
belum dilakukan diit, pasien terpasangan alat bantuan napas yaitu B-CPAP
O2 50% peep 7, flow meter 8. Nadi : 178x/menit, Resp : 62x/menit, S : 37 C,
SPO2 : 98%. Pasien dirawat dalam ruang incubator dengan suhu 33 C.
- Diagnosa Medis
NKB, BBLR Asfiksia sedang
- Terapi saat pengkajian
Cairan : Dextrose 10% dengan 8 tpm, Syringe pump Benetrion 1,5ml/jam
Obat inj : Cefotaxime 2x1.25mg, Aminophiline 3x0.3mg, Ranitidine2x0,3mg
c. Riwayat penyakit sebelumnya (pre natal, natal dan post natal)
Bayi dibawa ke ruang NICU dengan masa gestasi 29 minggu, dilahirkan dengan
indikasi SC di ruang OK. Nilai apgar score 6/7, berat badan lahir rendah (2.350
gr < 2.500 gr), panjang badan 48 cm.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan Diabeter mellitus
pada keluarga.
e. Alergi
Tidak ada reaksi alergi pada pasien
f. Pengkajian pola fungsi Gordon
 Nutrisi metabolic
Pasien terpasang OGT belum dilakukan diit karena cairan labung masih
ada pada selang OGT. Pasien belum diberi ASI selama dirawat di ruang
NICU.
 Pola eliminasi
 Tidak ada kesulitan BAB, klien BAB 2x dalam sehari, tidak ada darah
dalam feses, tekstur lembek, BAK lancar, mengganti diapers -/+ 4x dalam
sehari dengan jumlah -/+ 20cc, tidak ada bau khas.
 Aktivitas dan pola latihan
Aktivitas bayi selama 24 jam di dalam incubator, pergerakan aktif dan
adanya respon terhadap ransangan.
 Pola istirahat tidur
Lama tidur -/+ 17 jam dalam posisi terlentang.
g. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
 Kondisi Umum
Sedang, kesadaran Somnolent
 Tanda –tanda Vital
Nadi : 178x/menit, Resp : 62x/menit, S : 37 C, SPO2 : 98%
 Antropometri
Berat Badan = 2.350 gr, Panjang Badan = 48 cm, Lingkar Kepala = 29 cm,
Lingkar Perut = 25 cm
 Mata
Tidak ada secret, tidak ada peradangan, skelera tidak ikhterik, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis
 Hidung
Lubang hidung tampak bersih, tidak ada kelainan polip, tidak ada
peradangan dan pendarahan
 Mulut
Mulut tampak tidak bersih da nada secret, terpasang OGT (Oral Gastric
Tube), rongga mulut lunak
 Telinga
Tampak bersih, tidak ada cairan dan tidak ada tanda peradangan.
 Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, adanya retraksi dada, tidak ada batuk
dan sputum
  Jantung
Bunyi jantung irama jantung tidak teratur
 Abdomen
Warna kulit merah muda, keadaan abdomen datar, tidak ada pembesaran
abdomen
 Genitalia
Area genitalia bersih, terdapat 2 testis, dan adanya anus
 Ekstremitas
Ektemitas atas dan bawah lengkap, tidak ada kelainan
 Kulit
Kulit tampak bersih, turgor kulit jelek CRT > 2detik, warna kulit merah
muda, tidak ada lesi.
h. Data penunjang
a) Laboratorium (29 Oktober 2021)
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,5 g/dl (L)
Lekosit 20,9 10-3/dl
Hitung Jenis
Basofil 0
Esinofil 1
Neutrophil batang 0 (L)
Neutrophil segmen 69
Limfosit 14 (L)
Monosit 16 H% (H)
Eritrosit 3,10 H(L)
Hematokrit 31,8 (L)

Kimia Klinik
Glukosa Stick
Hasil 65 mg% (H)
Natrium 138
 Kalium 5,2
Klorida 104
b) Pemeriksaan Radiologi (29 Oktober 2021)
Pemeriksaan X foto Baby gram
Kesan : Cor dalam batas normal, Gambaran Neonatal Pneumonia tak
tampak kelainan pada foto baby gram
2. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

- Pasien tampak sesak dan Pola Napas Tidak Efektif
adanya retraksi dada, ada berhubungan dengan
sianosis pada kaki dan Imaturitas Neurologis
tangan. Pasien
terpasangan alat bantuan
napas yaitu B-CPAP O2
50% peep 7, flow meter
8. Nadi : 178x/menit,
Resp : 62x/menit, S : 37
C, SPO2 : 98%.TTV
Nadi : 178x/menit, Resp :
62x/menit, S : 37 C,
SPO2 : 98%.
- Keadaan umum pasien Risiko Hipotermia
sedang, kesadaran berhubungan dengan Berat
somnolent akral pasien Badan Lahir Rendah
teraba hangat, Pasien
dirawat dalam ruang
incubator dengan suhu 33
C. Suhu Tubuh pasien :
37 C
- Pasien terpasang OGT Risiko Defisit Nutrisi
dan masih ada cairan berhubungan dengan
lambung sehingga belum ketidakmampuan
 dilakukan diit. Pasien mencerna makanan karena
belum minum ASI imaturitas organ tubuh.
selama dirawat di ruang
NICU. BB : 2.300 gr,
PB : 48 cm, LK : 29 cm

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Imaturitas Neurologis
b. Risiko Hipotermia berhubungan dengan Berat Badan Lahir Rendah
c. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan karena imaturitas organ tubuh
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan Imaturitas Neurologis
2. Risiko Hipotermia (D.0140) berhubungan dengan Berat Badan Lahir Rendah
3. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan (D.0032) dengan ketidakmampuan mencerna
makanan karena imaturitas organ tubuh
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ Dx Kep Tujuan & KH Intervensi Rasional

Jam
1 Senin/01 Pola Nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan napas Manajemen jalan napas
Nov Tidak Efektif tindakan keperawatan 1. Pertahankan 1. Membantu agar
2021/ Jam (D.0005) 2x24 jam diharapkan kepatenan jalan napas jalan napas tetap
09.00 pasien dapat benafas dengan head-tilt dan baik
WIB efektif. Dengan Kriteria chin-tilt 2. Menghindari
Hasil : 2. Lakukan penghisapan adanya
- Suara nafas bersih, lendir <15 detik penyumbatan
tidak ada sianosis dan 3. Berikan oksigen 3. Membantu
dyspneu (mampu 4. Kolaborasi pemberian mencukupi supplai
mengeluarkan sputum, bronkodilator, oksigen
mampu bernafas ekspektoran, mukolitil 4. Tindakan
dengan mudah) jika perlu kolaboratif
 - Menunjukan jalan Pemantauan Respirasi pemberian obat
nafas yang paten 1. Monitor frekuensi, Pemantauan respirasi
(pasien tidak merasa irama, kedalaman dan 1. Memantau
tercekik, irama nafas, upaya napas frekuensi, irama,
frekuensi pernafasan 2. Monitor pola napas kedalaman dan
dalam rentang normal, 3. Monitor adanya upaya napas
tidak ada suara nafas produksi sputum 2. Memantau pola
abnormal) 4. Monitor adanya napas agar tidak
- Tanda-tanda vital sumbatan jalan napas trjadi apneu dan
dalam rentang normal. 5. Auskultasi bunyi dyspneu
N : 100x/menit, R : napas 3. Untuk
50x/menit. 6. Monitor saturasi mendengarkan
oksigen aanya bunyi napas
7. Atur interval tambahan
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
2 Senin/01 Risiko Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia 1. Memantau
Nov Hipotermia tindakan keperawatan 1. Monitor suhu tubuh peningkatan dan
2021/ Jam (D.0140) 2x24 jam diharapkan 2. Monitor tanda dan penurunan suhu
11.00 tidak terjadi hipotermia. gejala akibat tubuh
WIB Dengan Kriteria Hasil : hipotermia 2. Memantau adanya
- Suhu Tubuh dalam 3. Ganti pakaian/linen gejala hipotermia
batas normal 36,5 – yang basah 3. Menghindari
37,5 C 4. Lakukan penurunan suhu
penghangatan aktif tubuh
internal (infus cairan, 4. Menjaga agar suhu
oksigen hangat) tubuh tetap stabil
Regulasi Temperatur
1. Monitor suhu bayi
sampai stabil
2. Montor frekuensi
 pernapasan dan nadi
3. Monitor warna dan
suhu kulit
4. Pertahankan
kelembapan incubator
50% atau lebih
5. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
6. Kolaborasi pemberian
antipiretik
3 Senin/01 Risiko Defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi status 1. Mengetahui status
Nov Nutrisi tindakan keperawatan nutrisi nutrisi
2021/Jam (D.0032) 2x24 jam diharapkan 2. Identifikasi makanan 2. Mengetahui
12.00 nutrisi terpenuhi. yang disukai makanan yang
Dengan Kriteria Hasil : 3. Identifikasi kebutuhan disukai dan tidak
- Nutrisi dapat kalori dan jenis disukai
terpenuhi nutrien 3. Mengetahui asupan
- Tidak ada 4. Identifikasi perlunya nutrisi yang
penurunan berat penggunaan selang dibutuhkan
badan nasogastric 4. Memantau kenaikan
5. Monitor asupan atau penurunan berat
makanan badan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil
pemeriksaan lab

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Hasil Paraf
Senin/01 Nov Pola Nafas 1. Mempertahankan kepatenan - Pola napas tampak
2021/Jam Tidak Efektif jalan napas dengan head-tilt dan belum stabil
10.00 WIB (D.0005) chin-tilt - Rr : 52x/menit, N :
2. Melakukan penghisapan lendir 120x/menit
<15 detik
3. Memberikan oksigen nasal
kanul sebanyak 4 lt

Senin, 01 Risiko 1. Memonitor suhu bayi sampai - Suhu tubuh pasien

Nov 2021/ Hipotermia stabil dalam rentang normal
Jam 11.00 (D.0140) 2. Memonitor frekuensi - Tidak sianosis, warna
WIB pernapasan dan nadi kulit merah
3. Memonitor warna dan suhu kulit - S : 36,5 C
4. Mempertahankan kelembapan - Suhu incubator 33,4 C
incubator 50% atau lebih
5. Mengatur suhu incubator sesuai
kebutuhan

Selasa, 02 Risiko Defisit 1. Memonitor berat badan - BB : 2,100 gram

Nov Nutrisi (D.0032) 2. Memonitor hasil pemeriksaan - Hasil Lab :
2021/Jam lab HB : 11,5 g/dl
10.00 WIB Leukosit : 20.9
Glukosa : 65 mg/dl

E. EVALUASI

Hari/tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Senin, 01 N0v 2021/ Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) S:-
Jam 14.00 WIB O : - Pola napas tampak belum
stabil
- Rr : 52x/menit, N :
120x/menit
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Senin, 01 Nov 2021/ Risiko Hipotermia (D.0140) S:-
Jam 14.00 WIB O : - Suhu tubuh pasien dalam
rentang normal
- Tidak sianosis, warna kulit
merah
- S : 36,5 C
- Suhu incubator 33,4 C
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 02 Nov 2021/ Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) S:-
Jam 12.00 WIB O : BB : 2,100 gram
- Hasil Lab :
HB : 11,5 g/dl
Leukosit : 20.9
Glukosa : 65 mg/dl
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan