ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

R DENGAN BAYI RESIKO

TINGGI : PREMATUR DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Di Tulis Untuk Memenuhi Tugas Tutor Mata Kuliah Keperawatan Anak

1. ESTRI NURI MASRUROH

2. EVI SETYO PURWANI
3. FARA DILA HANUM
4. FAJAR SETIANINGRUM
5. FARIDA RAHMAH
6. FATTAH NUR RAHMAN
7. FERI ANGGREIANI
8. FIRDA PURNAMA RAMADHANI
9. DYAH AYU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018
 SKENARIO KASUS

Bayi Ny.Rani (perempuan) usia 1 hari dirawat di ruang perinatalogi. Bayi lahir
spontan, ditolong oleh bidan, P1 A0 dengan usia gestasi 30 minggu dengan BBL :
1850 gr, bayi lahir tidak langsung menangis. Hasil pemeriksaan Reflek moro,
menggenggam dan menghisap lemah, abdomen datar, lingkar perut 24 cm, thorax
simetris, terdapat tarikan didinding dada kedalam, suara nafas : bronkhovesikuler,
respirasi 65 kali per menit, nadi 120 kali per menit, suhu 35°C, lingkar kepala : 29
cm, Lingkar dada : 26 cm, LILA : 7cm. Hasil pemeriksaan bilirubin 13 g/dl, glukosa
90 mg

Tanggal pengkajian : 2 Mei 2018

Nama pengkaji : Kelompok 1
Ruang : Perinatologi
Waktu pengkajian : 07:00 – 07:30 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : By Ny.R
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Selokerto, Gombong
Agama : Islam
BB : 1850 g
PB/TB : 55 cm
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 1 Mei 2018
No. RM : 223498
Diagnosa medis : Bayi resiko tinggi (Prematur)

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. R
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Selokerto, Gombong
Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi Ny.Rani usia 1 hari dirawat di ruang perinatalogi. Bayi lahir spontan,
ditolong oleh bidan, P1 A0 dengan usia gestasi 30 minggu dengan BBL : 1850
gr, bayi lahir tidak langsung menangis. Hasil pemeriksaan Reflek moro,
menggenggam dan menghisap lemah, abdomen datar, lingkar perut 24 cm,
thorax simetris, terdapat tarikan didinding dada kedalam, suara nafas :
bronkhovesikuler, respirasi 65 kali per menit, nadi 120 kali per menit, suhu
35°C, lingkar kepala : 29 cm, Lingkar dada : 26 cm, LILA : 7cm. Hasil
pemeriksaan bilirubin 13 g/dl, glukosa 90 mg

3. Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit dan tidak mempunyai riwayat
penyakit menurun atau menular.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keguguran dan
tidak ada yang mempunyai penyakit menurun atau menular seperti : diabetes
melitus, hipertensi, HbsAG dan jantung.
5. Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan tidak pernah sakit dan tidak mengonsumsi obat- obatan
selai dari resep dokter
6. Riwayat persalinan
Persalinan normal, tidak langsung nangis spontan, reflek moro menggenggam
dan menghisap lemah
BB : 1850 gram
PB: 55 cm
7. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Hb0
8. Riwayat Tumbuh kembang
reflek moro menggenggam dan menghisap lemah
9. Genogram
C. Pola Pengkajian Fungsional menurut Gordon
1. Pola persepsi kesehatan/ penanganan kesehatan
Pasien lahir dengan kondisi prematur dengan umur kehamilan 30 minggu
lakukan penghangatan badan dan pemasangan O2
2. Pola nutrisi / metabolik
Pasien belum diberi ASI karena ASI belum keluar
3. Pola eleminasi
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB mekonium sehari 3 kali
dengan warna hijau kehitaman, BAK 8 kali
4. Pola Aktivitas
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan anaknya hanya berbaring ditempat
tidur, terdapat tarikan dinding dada kedalam RR : 65 x / menit
5. Pola tidur/istirahat
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan anaknya susah tidur dan hanya tidur
selama 2 jam terbangun lalu tidur lagi
6. Pola Persepsi Kognitif
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan tahu sedikit tentang perawatan dan
pengobatan bayi prematur dari petugas kesehatan.
7. Pola konsep diri
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel, dan kondisinya kurang
sehat
8. Pola peran/hubungan
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan hubungan dengan anakya menjadi
jauh karena anaknya diruang inkubator
9. Pola seksualitas/reproduksi
Jenis kelamin perempuan dan tidak ada kelainan.
10. Pola Koping/ toleransi stress
Ibu pasien mengatakan merasa lebih tenang karena jika anaknya nangis sudah
ditangani oleh petugas
 11. Pola nilai/ kepercayaan
-

D. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-Tanda Vital : Nadi : 120x/menit, Suhu : 35°C, RR : 65x/m.
2) Antropometrik
BB/TB : 1850 g/55 cm
LiLa : 7 cm
L.kepala : 29 cm
L.dada : 26 cm
L.perut : 24 cm
3) Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih berwarna hitam
panjang, tidak ada benjolan, tidak ada uban, tidak ada lesi.
4) Mata : Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada lesi,
konjungtiva tidak anemis.
5) Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip tidak ada
sekret.
6) Mulut : Tidak sumbing, tidak ada stomatitis, bibir pucat, mukosa bibiir
kering.
7) Telinga :Ada serumen, pendengaran baik.
8) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe.
Masalah Khusus : Tidak ada
9) Dada
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, terlihat ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS ke
4
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1S2
Paru-Paru
 Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada sama.
Palpasi : Pengembangan dada sama
Perkusi :Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi bronchovesikuler

10) Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus terdengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
11) Genetalia
Bersih, tidak ada luka fungsi baik
12) Ekstremitas
Ekstermitas atas : Tidak ada udim, pergerakan dan fungsi baik, terpasang
infus 10 tpm pada tangan kiri.
Ekstermitas bawah : Tidak ada udim, pergerakan dan fungsi baik

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Pemeriksaan bilirubin 13 g/dl
Pemeriksaan glukosa 90 mg
F. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 2 Mei 2018 Ds : Ibu pasien Ketidakefektifan Hiperventilasi

mengatakan bayinya Pola Nafas
08.30 bernafas cepat

Do : Pasien tampak
tarikan dinding dada

RR : 65x/menit

2 Ds : Ibu pasien Hipotermi Berat badan

mengatakan bayinya ekstrem
kedinginan, akral dingin

Do : Suhu 35°C

BB : 1850 g

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan Pola nafas b.d hiperventilasi
2. Hipotermi b.d berat badan ektrem
G. Intervensi
No Intervensi
D
NOC NIC
X

1 NOC : Status Pernafasan : Ventilasi NIC : Monitor pernafasan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan,

keperawatan 2x24 jam diharapkan kedalaman, danm kesulitan
masalahteratasi dengan kriteria hasil : bernafas
2. Monitor saturasi O2
Indikator A T 3. Pasang O2 sesuai
kebutuhan
Frekuensi 2 4 4. Berikan bantuan terapi
Pernafasan nafas jika diperlukan

Irama 2 4
pernafasan

Kedalama 2 4
n inspirasi

2 NOC : Termoregulasi : bayi baru lahir NIC : Perawatan Hipotermia

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu pasien dengan

keperawatan 2x24 jam diharapkan thermometer
masalah dapat teratasi dengan kriteria 2. Tempatkan bayi pada
incubator dan atur suhu
hasil :
sesuai kebutuhan
Indikator A T 3. Edukasi pada ibu dan
keluarga pasien mengenai
Berat Badan 2 4 metode kanguru untuk
menghangatkan bayi
Hipotermi 2 4
 H. Implementasi

Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi formatif Ttd

Dx

2 Mei 2018 1 1. Memonitor kecepatan, S : Ibu pasien mengatakan

kedalaman, danm
bayinya terlihat kesulitan
09.00 kesulitan bernafas
bernafas

O : tampak tarikan dinding

dada kedalam, RR :
65x/m

S : Ibu pasien mengatakan

09.30 2. Memonitor saturasi O2
bayinya masih sesak
nafas

O : SPO2 sedikit kurang

3. Memasang O2 sesuai S : Ibu pasien mengatakan

kebutuhan bayinya terlihat sesak
nafas
09.45
4. Memberikan bantuan O : Bayi terpasang O2
terapi nafas jika
diperlukan binasal kanul 3L

1. Memantau suhu pasien S : Ibu pasien mengatakan

dengan thermometer badan anaknya dingin
10.10 2
O : tampak sianosis, S :
35°C

2. Menempatkan bayi pada S : Ibu pasien mengatakan

10.20 incubator dan atur suhu badan anaknya terlihat lebih
sesuai kebutuhan hangat setelah dimasukkan
tabung bayi

O : Suhu 36°C
 11.00 S : Ibu pasien mengatakan
3. Mengedukasi pada ibu sudah mengerti tentang
dan keluarga pasien kondisi bayinya setelah
mengenai metode
disampaikan oleh petugas
kanguru untuk
menghangatkan bayi O : ibu pasien kooperatif

3 Mei 2018 1 1. Memonitor S : Ibu pasien mengatakan

kecepatan, kedalaman,
bayinya terlihat sedikit
07.00 danm kesulitan bernafas
kesulitan bernafas

O : tampak tarikan dinding

dada kedalam, RR :
60x/m

S : Ibu pasien mengatakan

07.10 2. Memonitor saturasi
O2 bayinya masih sedikit
sesak nafas

O : SPO2 80%

3. Memasang O2 sesuai S : Ibu pasien mengatakan

kebutuhan bayinya terlihat sesak
07.20
nafas
4. Memberikan bantuan
terapi nafas jika O : Bayi terpasang O2
diperlukan
binasal kanul 3L

07.50 2 1. Memantau suhu S : Ibu pasien mengatakan

pasien dengan badan anaknya sudah mulai
thermometer hangat

O : tampak sianosis, S :
36°C

S : Ibu pasien mengatakan

2. Menempatkan bayi badan anaknya terlihat lebih
pada incubator dan atur
 08.00 suhu sesuai kebutuhan hangat setelah dimasukkan
tabung bayi

O : Suhu 36°C

08.30 3. Mengedukasi pada ibu S : Ibu pasien mengatakan

dan keluarga pasien sudah mengerti tentang
mengenai metode kondisi bayinya setelah
kanguru untuk disampaikan oleh petugas
menghangatkan bayi
O : ibu pasien kooperatif

I. Evaluasi
Tgl/Waktu No Evaluasi Sumatif Nama&TTD
 Dx

2 Mei 2018 1 S : Ibu pasien mengatakan bayinya bernafas

cepat
12.00 WIB
O : Pasien tampak tarikan dinding dada

RR : 65x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor kecepatan, kedalaman, danm

kesulitan bernafas
- Monitor saturasi O2
- Pasang O2 sesuai kebutuhan
- Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan

2 S : Ibu pasien mengatakan bayinya

kedinginan, akral dingin

O : Suhu 35°C

BB : 1850 g

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Pantau suhu pasien dengan

thermometer
- Tempatkan bayi pada incubator dan
atur suhu sesuai kebutuhan
- Edukasi pada ibu dan keluarga pasien
mengenai metode kanguru untuk
menghangatkan bayi
3 Mei 2018 1 S : Ibu pasien mengatakan bayinya bernafas
cepat
09.00 WIB
O : Pasien tampak tarikan dinding dada

RR : 60x/menit
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor kecepatan, kedalaman, danm

kesulitan bernafas
- Pasang O2 sesuai kebutuhan

2 S : Ibu pasien mengatakan bayinya

kedinginan, akral dingin

O : Suhu 36°C

BB : 1850 g

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Tempatkan bayi pada incubator dan

atur suhu sesuai kebutuhan