Nama mahasiswa/NPM : Army Najmuna/ 090206124

Tempat praktek : Ruang KBY RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Tanggal : 17 Agustus 2010

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An W
Tempat/tanggal lahir : Yogyakarta/ 16 Agustus 2010
Nama ayah/ibu : Ny. A/ Tn. U
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ayah : Lulus SMA
Pekerjaan ibu : Swasta
Pendidikan ibu : Lulus SMA
Alamat orang tua : Gondokusuman Sleman
Suku : Jawa
Agama : Islam

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
 Jumlah kunjungan :1 bulan sekali kontrol
 Bidan/dokter : Dokter
 Penkes yang didapat : Rutin kontrol untuk memeriksakan
kehamilan, makan-makanan yang bergizi seimbang
 HPHT : 01 Desember 2009
 Kenaikan BB selama hamil : 20 Kg
 Komplikasi obat :-
 Obat-obatan yang didapat :-
 Riwayat hospitalisasi :-
 Golongan darah ibu :O
2. Natal
 Awal persalinan : Kenceng-kenceng, berlendir
 Lama persalinan : ± 30 menit
 Komplikasi persalinan : ketuban keruh, sianosis
 Terapi yang diberikan : Resusitasi, oksigenasi
 Cara melahirkan : Pervaginam spontan
  Tempat melahirkan : RSIA
3. Post Natal
 Usaha nafas : Dengan bantuan
 Nilai skor APGAR :7/8
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : -

III. RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi : kedua orang tua
ayah dan ibu bayi.
2. Problem sosial yang penting : kurang adanya dukungan dari keluarga dari bayi
karena ibu dari bayi masih dirawat di RSIA sehingga menungguinnya bergantian

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : BBLR
2. Tindakan operasi : -
3. Status nutrisi : Bayi masih puasa ASI karena hasil dari residu setiap 3 jam
sekali berwarna kecoklatan.
4. Status cairan : Diberi cairan D 10% 108 cc/24 jam
5. Obat-obatan : Injeksi Baktecym 2x75 mg, Vitamin K, oksigenasi headbox
6. Aktivitas : Menangis, tidur
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : Terapi oksigenasi head box,
monitor saturasi O2, pemasangan OGT, monitor residu lambung jika sudah
bagus maka mulai berikan ASI.
 8. Hasil labolatorium : dilakukan foto thorax dengan hasil menyatakan: infiltrant
perimier bilateral dengan konfigurasi con DBN. Bayangan udara di proyeksi
gaster dan duodenum dengan ujung distal NGT di daerah gaster tidak tampak
bayangan udara usus dibagian distalnya. Kemungkinan adanya kelainan di
daerah duedenum belum dapat disingkirkan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos mentis
Kesadaran : Penuh
Antropometri Saat lahir Saat ini
Berat badan 1350 gram 1340 gram
Panjang badan 38 cm 38 cm
Lingkar kepala 29 cm 29 cm

1. Refleks : Morro (+), Menggenggam (+), Menghisap (-)

2. Tonus : Tenang (+), Menangis keras (+)
3. Kepala/leher
a) Fontanel anterior : Menonjol
b) Sutura sagitalis : Terpisah
c) Gambaran wajah : Simetris
4. Mata : Bersih
5. THT
a) Telinga : Normal
b) Hidung : Bilateral
c) Palatum : Normal
6. Abdomen : Lunak
7. Torax : Simetris, bila bernafas terdapat tarikan dinding dada
8. Paru-paru
a) Nafas : Menggunakan cuping hidung
b) Suara nafas : Sama kanan dan kiri, bersih
c) Bunyi nafas : Terdengar disemua lapang paru
d) Respirasi : Irreguler 70 x/menit
9. Jantung : Nadi 138x/ menit, saturasi O2 : 94%
10. Extrimitas : Simetris
11. Umbilikus : Normal
12. Genital : Perempuan normal
 13. Anus : Paten
14. Spina : Normal
15. Integumen
a) Warna : kemerahan
16. Suhu : 36,3 0C
VII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Motorik halus : Menangis
2. Motorik kasar : Pergerakan tangan dan kaki, menggenggam
VIII. KESIMPULAN PERKEMBANGAN
1. Menangis bila tidak nyaman atau BAB
2. Mengeluarkan suara
3. Mengerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terkengkang
IX. ANALISA DATA
N DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
O
1. DS : - Immaturitas organ Pola nafas tidak
DO: Terdapat tarikan dinding dada paru-paru efektif
Terpasang head box oksigen
2. Ds : - Immaturitas digesti Resiko tidak
Do : seimbang nutrisi
 Neonatus stop minum ASI maupun sesuai dengan
susu kebutuhan tubuh
 Bayi terlihat kehausan
 Reflek menghisap masih lemah
3. DS : - Lendir sisa Bersihan jalan
DO : Nafas dengan cuping hidung, bibir mekonium nafas tidak efektif
mengkerut
Terdapat lendir
4. DS : - Immaturitas sistem Resiko hipotermia
DO : Suhu 36,30 C pada suhu ruangan termoregulasi
normal
Bayi dimasukkan inkubator

Diagnosa Prioritas
1. Pola nafas tidak efektis berhubungan dengan immaturitas organ paru-paru
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganimmaturitas paru-paru
3. Resiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas termoregulasi
4. Resiko tidak seimbangan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh berhubungan
dengan immaturitas digesti
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Berikan oksigenasi head box  Memenuhi kebutuhan oksigen
efektis selama 3x24 jam masalah pola nafas todak sesuai dengan order dokter bayi
berhubungan efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil:  Berikan oksigen sesuai  Mengetahui respirasi rate pada
dengan immaturitas  Kebutuhan oksigen menurun dengan kebutuhan bayi
organ paru-paru  Nafas spontan, adekuat  Monitor RR, saturasi O2
 Tidak ada retraksi/tarikan dinding dada
 Kecepatan respirasi dalam batas normal
yaitu antara 30-60x/menit
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Auskultasi suara nafas bayi  Untuk mengetahui ada suara
nafas tidak efektif selama 3x24 jam masalah bersihan jalan nafas sebelum dilakukan suction tambahan dalam paru-paru atau
berhubungan dapat diatasi dengan kriteria hasil :  Bersikhan daerah sumbatan tidak
dengan lendir sisa  Tidak ada bunyi nafas tambahan jalan nafas  Untuk membebaskan jalan
mekonium  Jalan nafas bersih, tidak ada sisa  Beri O2 nafas
mekonium  Untuk memenuhi kebutuhan O2
3. Resiko hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Rawat bayi dalam ingkubator  Menjaga suhu tuhub bayi agar
berhubungan selama 3x24 jam masalah resiko hipotermia dengan pengaturan suhu tetap hangat
dengan immaturitas dapat diatasi dengan kriteria hasil : inkubator 34,00 C  Mengetahui perubahan-
termoregulasi  Suhu tubuh bayi stabil dengan rentan  Monitor suhu tibuh pada bayi perubahan yang dialami pada
36,50 C - 37,20 C tiap 3 jamganti popok basah rentan 3 jam
  Akral hangat
4. Resiko tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Timbang berat badan bayi  Untuk engetahui kenaikan,
seimbangan nutrisi selama 3x24 jam, masalah nutrisi tidak setiap hari penurunan berat badan bayi
sesuai dengan seimbang dapat teratasi dengan kriteria hasil  Catat intake dan output  Jika gaster sudah siap, tidak
kebutuhan tubuh  Berat abdan bayi tidak turun > 10 %  Kaji kesiapan gaster bayi berwarna kemerahan dan atau
berhubungan  Berat badan naik 20-30 gram setiap hari dalam menerima ASI kecoklatan maka bayi sudah
dengan immaturitas  Tidak ada edema bisa diberi makan ASI
digesti

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Pola nafas tidak Tanggal 17 Agustus 2010 Jam 08.00 WIB Tanggal 17 Agustus 2010
efektis  Memberikan oksigenasi head box sesuai dengan S:-
berhubungan order dokter O : Jam 10.00 WIB oksigenasi head box 5 lt, RR 70x/m, saturasi
dengan immaturitas  Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan O2 94%, terdapat tarikan dinding dada kedalam
organ paru-paru Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB oksigensi head box, RR 60x/m, saturasi O2
 Memonitor RR, saturasi O2 97 %, terdapat tarikan dinding

Jam 12.00 WIB A : Masalah belum teratasi

 Memonitor RR, saturasi O2 P : Lanjutkan intervensi

TTD Monitor RR, saturasi O2, pola nafas tiap 3 jam sekali
TTD
 Army
Army
2. Bersihan jalan Tanggal 17 Agustus 2010 Jam 08.15 WIB Tanggal 17 Agustus 2010 Jam 10.00 WIB
nafas tidak efektif  Mengauskultasi suara nafas bayi sebelum S:-
berhubungan dilakukan suction O: tidak ada suara abnormal, terdapat secret di nasal, noenanus
dengan lendir sisa  Membersihkan daerah sumbatan jalan nafas bernafas dengan menggunakan cuping hidung, bibir mengkerut
mekonium  Memberi O2 head box A: masalah belum teratasi

TTD P : lanjutkan intervensi

Bersihkan secret, beri O2
TTD

Army

Army
3. Resiko hipotermia Tanggal 17 Agustus 2010 Jam 08.50 WIB Tanggal 17 Agustus 2010
berhubungan  Merawat bayi dalam ingkubator dengan S:-
dengan immaturitas pengaturan suhu inkubator 34,00 C O : jam 10.00 WIB Suhu tubuh 370C, akral hangat, suhu ruangan
termoregulasi  Mengukur suhu tubuh pada bayi dalam inkubator cukup untuk menghangatkan badan bayi.
 Mengganti popok yang basah A : masalah teratasi, neonatus tidak hipotermi

Jam 12.10 WIB P : lanjutkan intervensi untuk mencegah resiko hipotermia

 Mengukur suhu tubuh bayi TTD

  Mengganti popok yang basah
TTD Army

Army
4. Resiko tidak Tanggal 17 Agustus 2010 Jam 09.10 Tanggal 17 Agustus 2010
seimbangan nutrisi  Memonitor berat badan bayi S :-
sesuai dengan  Mencatat output O : Jam 10.45 WIB : BB 1360 gram, BAK +, Residu kecoklatan,
kebutuhan tubuh  Mengkaji kesiapan gaster bayi dalam menerima stop pemberian ASI (puasa).
berhubungan ASI Jam 13.00 WIB : cairan infus yang masuk D 10 % 25 cc
dengan immaturitas Jam 12. 20 WIB kebutuhan cairan 108 c/24 jam, BAB + dan BAK +, residu
digesti  Mencatat intake serta output kemerahan.

 Mengkaji kesiapan gaster dalam menerima ASI A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
TTD
Monitor BB setiap hari. Catat intake serta output, kaji
kesiapan gaster
TTD
Army

Army
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Pola nafas tidak Tanggal 18Agustus 2010 Jam 14.30 WIB Tanggal 18 Agustus 2010
efektis  Memberikan oksigenasi head box sesuai dengan S:-
berhubungan order dokter O : Jam 15.00 WIB oksigenasi head box 5 lt, RR 50x/m, saturasi
dengan immaturitas  Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan O2 99%, tarikan dinding dada kedalam
organ paru-paru  Memonitor RR, saturasi O2 Jam 18.30 WIB oksigensi head box, RR 55x/m, saturasi O2

Jam 18.00 WIB 92 %, terdapat tarikan dinding

 Memonitor RR, saturasi O2 Jam 21.00 WIB oksigenasi head box, RR 50 x/m, saturasai

Jam 20.30 WIB O2 94%

 Memonitor RR, saturasi O2 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Monitor RR, saturasi O2, pola nafas tiap 3 jam sekali,
oksigenasi ganti nasal sesuai order dokter
TTD
TTD

Army
 Army
2. Bersihan jalan Tanggal 18 Agustus 2010 Jam 14.45 WIB Tanggal 18 Agustus 2010 Jam 15.45 WIB
nafas tidak efektif  Mengauskultasi suara nafas bayi S:-
berhubungan  Membersihkan daerah sumbatan jalan nafas O: Tidak ada suara nafas abnormal, secret di nasal sudah
dengan lendir sisa  Memberi O2 head box berkurang dan dibersihkan menggunakan tisu, noenanus
mekonium bernafas dengan menggunakan cuping hidung, bibir sudah
tidak mengkerut, oksigenasi head box
A: Masalah teratasi sebagian

TTD P : lanjutkan intervensi

Bersihkan secret, beri O2
TTD

Army
Army
3. Resiko hipotermia Tanggal 18 Agustus 2010 Jam 14.50 WIB Tanggal 18 Agustus 2010
berhubungan  Mengukur suhu tubuh pada bayi S:-
dengan immaturitas  Mengganti popok yang basah O : Jam 15.45 WIB Suhu tubuh 36,80C, akral hangat, suhu
termoregulasi Jam 18.10 WIB ruangan dalam inkubator cukup untuk menghangatkan badan

 Mengukur suhu tubuh bayi bayi.

 Mengganti popok yang basah Jam 18.30 WIB Suhu tubuh 36,90C, akral hangat

Jam 20.35 WIB Jam 21.00 WIB Suhu tubuh 36,60C

A : Masalah teratasi, neonatus tidak hipotermi
 Mengukur suhu tubuh bayi
P : lanjutkan intervensi untuk mencegah resiko hipotermia
  Mengganti popok yang basah TTD
TTD

Army Army
4. Resiko tidak Tanggal 18 Agustus 2010 Jam 15.10 Tanggal 18 Agustus 2010
seimbangan nutrisi  Memonitor berat badan bayi S :-
sesuai dengan  Mencatat output O : Jam 15.45 WIB : BB 1400 gram, BAK +, Residu
kebutuhan tubuh  Mengkaji kesiapan gaster bayi dalam menerima kemerahan, puasa pemberian ASI .
berhubungan ASI Jam 18.30 WIB : BAK +, residu kecoklatan.
dengan immaturitas Jam 18. 30 WIB Jam 21.00 WIB : residu kecoklatan, Cairan infus yang masuk
digesti  Mencatat intake serta output D 10 % 52 cc kebutuhan cairan 108/24 jam

 Mengkaji kesiapan gaster dalam menerima ASI A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Jam 20.40 WIB
Monitor BB setiap hari. Catat intake serta output, kaji
 Mencatat intake output
kesiapan gaster
 Mengkaji kesiapan gaster dengan meresidu
TTD
TTD

Army
Army
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Pola nafas tidak Tanggal 20 Agustus 2010 Jam 00.30 WIB Tanggal 20 Agustus 2010
efektis  Memberikan oksigenasi head box sesuai dengan S:-
berhubungan order dokter O : Jam 15.00 WIB oksigenasi nasal 1 lt, RR 70x/m, saturasi O2
dengan immaturitas  Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan 987
organ paru-paru  Memonitor RR, saturasi O2 Jam 13.30 WIB oksigensi nasal, RR 64x/m, saturasi O2 94

Jam 03.00 WIB %,

 Memonitor RR, saturasi O2 Jam 06.00 WIB oksigenasi nasal, saturasai O2 99%

Jam 05.30 WIB A : Masalah teratasi sebagian

 Memonitor RR, saturasi O2 P : Lanjutkan intervensi

Monitor RR, saturasi O2, pola nafas tiap 3 jam sekali
TTD
TTD

Army
Army
2. Bersihan jalan Tanggal 20 Agustus 2010 Jam 00.15 WIB Tanggal 18 Agustus 2010 Jam 00.45 WIB
nafas tidak efektif  Mengauskultasi suara nafas bayi S:-
berhubungan  Memberi O2 nasal O: Tidak ada suara nafas abnormal, tidak ada secret di nasal dan,
dengan lendir sisa noenanus bernafas dengan menggunakan cuping hidung,
 mekonium bibir sudah tidak mengkerut, oksigenasi nasal.
A: Masalah teratasi sebagian
TTD P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan pemberian O2
TTD
Army
Army
3. Resiko hipotermia Tanggal 19 Agustus 2010 Jam 23.50 WIB Tanggal 18 Agustus 2010
berhubungan  Mengukur suhu tubuh pada bayi S:-
dengan immaturitas  Mengganti popok yang basah O : Jam 12.15 WIB Suhu tubuh 36,60C, akral hangat, suhu
termoregulasi Jam 03.20 WIB ruangan dalam inkubator cukup untuk menghangatkan badan

 Mengukur suhu tubuh bayi bayi.

 Mengganti popok yang basah Jam 13.30 WIB Suhu tubuh 36,20C, akral hangat

Jam 06.05 WIB Jam 06.15 WIB Suhu tubuh 36,30C

A : Masalah teratasi, neonatus tidak hipotermi
 Mengukur suhu tubuh bayi
P : Lanjutkan intervensi monitor suhu tiap 3 jam untuk
 Mengganti popok yang basah
mencegah resiko hipotermia
TTD
TTD

Army

Army
4. Resiko tidak Tanggal 19 Agustus 2010 Jam 23.35 WIB Tanggal 18 Agustus 2010
seimbangan nutrisi  Mencatat output S :-
sesuai dengan  Mengkaji kesiapan gaster bayi dalam menerima O : Jam 00.15 WIB : BAK +, BAB +, Residu kecoklatan, puasa
kebutuhan tubuh ASI pemberian ASI . 135 cc dalam 25 jam. Program baru
berhubungan Jam 03. 30 WIB pemberian cairan infus pump
dengan immaturitas  Mencatat intake serta output Jam 18.30 WIB : BAK +, residu keruh.
digesti Jam 05.15 WIB Jam 06.10 WIB : BB 1340 gram residu keruh, ASI 2,5 cc

 Menimbang berat badan bayi Cairan infus yang masuk D 10 % 43 cc kebutuhan cairan

 Mencatat intake output 135/24 jam,

A : Masalah teratasi sebagian
 Mengkaji kesiapan gaster dengan meresidu
P : Lanjutkan intervensi
TTD
Monitor BB setiap hari. Catat intake serta output, kaji
kesiapan gaster
TTD
Army

Army
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. W DENGAN BBLR
RUANG KAMAR BAYI RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:
ARMY NAJMUNA
0902 06 124

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2010