FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

SAKIT

I. IDENTITAS
A. ANAK
a. Nama : An “H”
b. Anak yang ke: 2
c. Tanggal lahir/umur: 20 Oktober 2018/2 tahun 8 bulan
d. Jenis kelamin: Laki laki
e. Agama : Islam
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “N” ( kandung )
b. Umur : 30 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Pendidikan: S1
e. Agama : Islam
f. Alamat : Lingkar
2. Ibu
a. Nama : Ny “S”( kandung )
b. Umur : 24
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. Pendidikan: SMA
e. Agama : Islam
f. Alamat : Lingkar

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : batuk
Riwayat Keluhan: pasien di keluhkan batuk sejak 5 hari yang lalu,batuk di sertai pilek
berlendir dari hidung berwarna putih kekuningan ,pasien juga di keluhkan demam sejak 3
hari yang lalu demam di rasakan terus menenrus,pasien belum pernah berobat kemanapun
Keluhan saat pengkajian: demam batuk pilek
B. Riwayat kesehatan Anak ( khusus untuk anak usia 0-5 tahun )
1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : Mual muntah
b. Imunisasi TT : Tidak
c. Obat yang pernah dikonsumsi : tidak ada
2. Natal
 a. Jenis persalinan : Sc
b. Penolong persalinan: Dokter
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirka :
Tidak ada
1. Post Natal
a. Kondisi bayi : Baik
b. AFGAR : 7-9
c. BB lahir : 3,8 Kg
d. PBL : 50cm
e. .LK/LD : 39 cm

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak memiliki penyakit kronis

I. RIWAYAT IMMUNISASI ( IMUNISASI LENGKAP )

Imunisasi Umur Tgl Reaksi Tempat
Diberikan Imunisasi
HB 0 12 jam 20 oktober 2018 Demam,tidak ada Puskesmas
alergi
BCG 1 bulan 20 november Demam,tidak ada puskesmas
2018 alergi
Pentavalen 1 - - - -
Pentavalen 2 - - - -
Pentavalen 3 - - - -
Polio 1 1 bulan 20 november Demam,tidak ada Puskesmas
2018 alergi
Polio 2 - - - -
Polio 3 - - - -
Campak 9 bulan 20 juni 2019 Demam,tidak ada Puskesmas
alergi
Hib ulangan - - - -
Campak ulangan - - - -

V. TUMBUH KEMBANG
1. Pertumbuhan Fisik
a. PB/TB : 87 cm
b. BB : 14 Kg
c. LK : 47,5cm
d. LLA : 13,3cm
2. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang sesuai
perkembangan anak :
 a. Sesuai dengan umur
b. Meragukan
c. Kemungkinan penyimpangan

VI. REAKSI HOSPITALISASI

VII. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan jika sakit hanya membeli obat di apotik,tidak
langsung di bawa ke pelayanan kesehatan
Sesudah sakit :ibu pasien mengatakan semenjak sakit jarang beraktivitas di luar rumah
B. Nutrisi-Metabolik
1. Bayi
ASI/PASI : Asi di berikan sampai umur 2 tahun
Makanan pendamping ASI
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur : 6 bulan
Bubur susu diberi umur : 6 bulan
Nasi tim saring diberi umur : 7 bulan
Nasi tim diberi umur : 7 bulan
Makanan tambahan lainnya : 7 bulan
Pola makan :3xsehari di selingi cemilan
2. Anak-anak : Anak makanan 3x sehari dengan lauk pauk yang di masak sendiri di rumah
dan di selingi dengan camilan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
BAB : anak terkadang menggunakan pampers, BAB 2x sehari dengan warna
kekuningan,konsistensi lembek
BAK : BAK 3x sehari dengan warna kuning jernih
D. Aktifitas/Latihan/ Bermain
Sebelum sakit : Anak bermain di rumahnya dengan kakaknya,terkadang di selingi dengan
menonton tv dan terkadang jalan jalan bersama keluarganya
Sesudah sakit : anak hanya diam di rumah dan bermain bersama kakaknya
E. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :anak tidur 2x sehari siang dan malam,tidak ada masalah dalam pola tidur
anak
Sesudah sakit : anak tidur 2x sehari terkadang terbangun karena batuk
F. Kognitif-Persepsi
Sebelum sakit : kemampuan penglihatan,peraba,pendengaran,penciuman masih baik
Sesudah sakit;Kemampuan penglihatan,peraba masih baik,tetapi penciuman dan
pengecapan terganggu akibat batuk pilek
G. Persepsi diri-Konsep diri
Keadaan social ekonomi baik,
 H. Pola Hubungan Peran
Hubungan ibu dan anak baik,anak sangat dekat dengan ibunya
I. Pola Reproduksi dan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan di alat reproduksi anaknya
J. Pola toleransi terhadap stress-koping/ Hospitalisasi
Sebelum sakit : pasien beraktivitas seperti biasa dan terlihat segar bugar
Sesudah sakit : pasien hanya menghabiskan waktu di dalam rumah dan hanya bermain
didalam rumah
K. Pola Keyakinan dan Nilai
anak belum begitumengetahui tentang agama dan beribadah

VII. PENGAWASAN KESEHATAN

Bila sehat diawasi tidak/ya di puskesmas,dokter,dll
Bila sakit minta pertolongan kepada: puskesmas
Kunjngan ke Posyandu :-
Pengawasan anak dirumah : di awasi oleh ibunya

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

N Jenis Akut/Kronis/ Umur saat Lamanya Pertolongan
O Penyakit Menular/tidak Sakit
- - - - -

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

Lingkungan terlihat aman nyaman dan bersih

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum : anak terlihat bersih dan terawatt dengan baik,menggunakan pakaian layak
pakai,keadaan anak samaseperti anak pada umumnya
B. Kesadaran : composmetis
C. Tanda-tanda vital :
1. Suhu : 37,9OC
2. Nadi : 90X/menit
3. Pernafasan : 30X/menit
4. Tekanan darah:.90/60mmHg
A. Kepala: bulat,tidak ada lesi,rambut merata tipis
B. Mata: Tidak ada kelainan pada mata,tidak ada scret,penglihatan baik
C. Hidung : Adanya secret,pergerakan cuping hidung
 D. Telinga : bentuk simetris,tidak ada kelaianan,telinga bersih
E. Mulut : mukosa bibir lembab,gigi bersih,
F. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
G. Thoraks,pernafasan :
Inspeksi :bentuk dada simetris,tidak ada lesi,RR : 30x/menit
Palpasi : ekspansi dada simetris
Perkusi : suara paru normal
Auskultasi :suara nafas vesikular
H. Jantung : reguler
I. Abdomen : tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran hepar
J. Ekstremitas : tonus otot kuat,akral teraba hangat
K. Genetalia dan anus : normal
L. Anus :normal
M.Neurologi
1. Nervus I-XII :
2. Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk,kernig sign,reflek babinzinki )
N. Antropometri ( ukuran pertumbuhan )
1. BB : 14 kg
2. TB : 87 cm
3. Lingkar kepala :49,5cm
4. Lingkar dada : cm
5. Lingkar lengan : 13,3cm
6. Status Atropometri
a. BB/U : 16kg
b. PB/U-TB/U : 96cm
c. BB/PB : 16/96
d. IMT/U :

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Foto Rontgen,Ct scan,USG,EEG,ECG)

XII. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)

XIII. ANALISA DATA

Tgl/Jam DATA FOKUS INTERPRESTASI/PENYEBAB MASALAH
DO : Paparan udara ( debu ) Bersihan
jalan nafas
 mengandung virus/bakteri tidak efektif
1. Di keluhkan pasien
batuk
Ukuran besar di saring dan yang
2. Di keluhkan pasien
kecil akan masuk
pilek
3. Di keluhkan hidung
Suhu mendorong debu masuk ke
mengeluarkan secret
faring
berwarna putih
kekuningan
Spasmus laring gagal melakukan
tangkapan reflex
DS :

1. Pasien tampak batuk Virus/bakteri dalam debu

2. Pasien tampak merusak lapisan epitel dan lapisan
mengendus mukosa saluran pernapasan
3. Pasien tampak bersin
4. RR : 30x/mnt Reaksi peradangan

Reaksi mucus meningkat

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

DO : Paparan udara ( debu ) Hipertermi

1. Di keluhkan pasien mengandung virus/bakteri
demam
2. Di keluhkan demam Ukuran besar di saring dan yang
pasien tidak turun kecil akan masuk

DS :
Suhu mendorong debu masuk ke
faring
1. Pasien tampak lemas
 2. S : 37,9

Spasmus laring gagal melakukan

tangkapan reflex

Virus/bakteri dalam debu

merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernapasan

Reaksi peradangan

Hipotalamus berespon dengan

menaikkan set point

Tubuh demam

Hiperterimia

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O MUNCUL
1 29 Juli 2020 Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 30 juli 2020 Hipertermi

RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATA
N
1 Bersihan jalan 1. Mendemontrasikan 1. Kaji 1. pernafasan
nafas tidak efektif batuk efektif dan frekuensi/kedala dangkal, dan
 suara nafas yang man pernafasan gerakan dada
bersih,tidak ada gerakan dada tidak simetris
2. Auskultasi area sering terjadi
sianosis dan
paru, satat area karena
dyspneu ( mampu penurunan atau ketidaknyama
mengeluarkan tidak ada aliran nan gerakan
udara dan bunyi dinding dada
sputum,mampu
nafas dan atau
bernafas dengan adventisius, mis. cairan paru
mudah ) 3. Bantu pasien 2. untuk
latian nafas mengetahui
2. Menunjukan jalan
sering. Tunjukan adanya suara
nafas yang paten atau bantu tambahan atau
3. Tanda tanda vital pasien tidak pada
dalam rentang mempelajari paru
melakukan 3. Nafas dalam
normal batuk, misalnya memudakan
menekan dada ekspansi
dan batuk efektif maksimum
sementara posisi paru-paru atau
duduk tinggi jalan nafas
4. Berikan cairan lebih kecil.
sedikitnay 2500 Batuk adalah
ml mekanisme
perhari(kecuali pembersiaan
kontraindikasi). jalan nafas
Tawrakan air alami,
hangat daripada membantu
dingin silia untuk
mempertaanka
n jalan nafas
paten.
4. Memudahkan
pengenceran
dan
pembuangan
secret.

2 Hipertermi 1. Suhu tubuh kembali 1. Observasi tanda 1. pemantauan

normal tanda vital tanda tanda vital
2. Anjurkan yang teratur
 pasien/keluarga dapat
untuk kompres menentukan
dingin (air biasa) perkembangan
pada kepala perawatan
3. Anjurkan pasien selanjutnya
menggunakan 2. agar suhu tubuh
pakaian yang tipis turun
dan dapat 3. agar dapat
menyerap menyerap
keringat keringat
4. Atur sirukulasi 4. kebutuhan
udara cairan
5. Anjurkan untuk meningkat
banyak minum karena
6. Anjurkan untuk penguapan suhu
istirahat di tempat tubuh
tidur meningkat
7. Kolaborasi 5. tirah baring
dengan dokter untuk
dalam terapi mengurangi
pemberian obat metabolism
panas
6. untuk
mengontrol
infeksi
pernafasan
7. menurunkan
panas

XV. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

N TANGGAL NOMOR IMPLEMENTAS RESPON NAMA/TTD
O JAM DIAGNOSA I HASIL
1
2

XV. EVALUASI
N TANGGAL NO DX EVALUASI ( SOAP ) NAMA/TTD
O
1
2