ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

”H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA DI

RUANG SENDANG GILE KELAS 2 RSUDP NTB DARI TANGGAL 16/18 MARET 2021

I. PENGKAJIAN
Hari/tgl Masuk RS : Senin, 15/03/2021
Jam Masuk RS : 16.20
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Maret 2021/10.30
Tanggal/Operasi :-
No kamar/kelas :313/2
No. RM : 601711
Rumah Sakit : RSUDP NTB
A. Data Biografi
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur :56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Suku : Sasak
Alamat : Penangke Sesaot
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Alamat : Penangke Sesaot
Hub dg Klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk RS : Anggot badan sebelah kanan tiba-lemas
b. Saat dikaji : Pasien mengatakan lemas
c. Riwayat Penyakit sekarang : Keluarga pasien mengatakan klien tiba-tiba terjatuh
saat setelah sholat isya dan badanya tiba-tiba lemas .pasien ditemukan sudah
terjatuh dan pingsan dan langsung dibawa ke RS NARMADA untuk dirawat pada
tanggal 12 maret 2021, pasien dating ke IGD RSUDP NTB dengan tujuan dari RS
NARMADA. Pasien terpasang infus RL 20 tpm dan pasien didiagnosa menderita
CVA+Bronkopneumonia, kemuduian pada tanggal 16 maret 2021 pasien dirujuk
diruang sendang gile, keadaan pasien lemas dan pusing pasien composmentis
dengan GCS E=4 V=5 M=5 =14. TTV= TD 140/80, N=84x/mnt S=36,5 C,
RR=20xmnt.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai
riwayat penyakit hipertensi dan stroke.
e. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan sang istri memmpunyai
riwayat hipertensi keturunan dari ayahnya.

Genogram

Keterangan :

: Laki - laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Perkawinan
 : Klien ..... : Tinggal serumah

A. Riwayat pemenuhan kebutuhan Menurut Gordon

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
- Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah bersih, klien peduli terhadap
kesehatannya. Jika klien merasa tidak enak badan klien membeli obat-obat warung
untuk diminum.
- Saat sakit:
Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakitnya, pasien minum obat
sesuai instruksi perawat yang merawatnya.
2. Pola Metabolik-Nutrisi
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi sayur,lauk pauk,1 piring habis, teratur
(pagi, siang, sore, malam),
- Saat sakit:
Klien mengatakan makan 3x/hari hanya menghabiskan ½ piring makanan yang
disediakan oleh rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan sekitar BAK 3-4×/hari,1000-1500 cc, kuning khas tidak ada nyeri
saat BAK Klien mengatakan BAB 1-2×/hari kuning kecoklatan lunak berbentuk
padat cair tidak ada nyeri
- Saat sakit :
Klien mengatakan BAK 3-4×/hari,750-1200 cc kuning khas tidak ada nyeri saat
BAK, Klien mengatakan selama sakit belom pernah BAB.
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulansi rom 
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat bantu
4 : tergantung total
5. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur 7-8 jam, klien selalu membaca doa sebelum tidur, klien
mengatakan tidak ada penggunaan obat-obatan sebelum tidur tidak ada gangguan
pola tidur.
- Saat sakit:
Klien mengatakan tidur 5-6 jam kadang-kadang.
6. Pola Persepsi-Kognitif
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan penglihantanya sedikit rabun, perasa, peraba, penciumannya
normal semua tanpa penggunaan alat bantu.
- Saat sakit :
Klien mengatakan penglihannya sedikit buram, klien mengatakan perasa, peraba,
penciumannya normal semua tanpa penggunaan alat bantu, jika ada masalah klien
selalu berdiskusi dengan anak-anaknya.

7. Pola konsep Diri- persepsi Diri

Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan tetangganya, klien adalah
seorang ibu dan istri, klien mengatakan tidak ada masalah dengan keadaan fisiknya,
 klien adalah sebagai ibu rumah tangga untuk keluarganya, tidak ada ancaman terhadap
konsep diri.
8. Pola Hubungan-Peran
Klien mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga dan mempunyai 4 anak diantaranya
cowo 2 cewe 2, klien mengatakan keluarga selalu mendukung apapun yang dilakukan
klien.
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual.
Pemeriksaan fisik (genitalia, payudara, rectum): terlihat ada luka decubitus pada pada
daerah punggung.
10. Pola toleransi Terhadap Stres-Koping
- Sebelum sakit
klien mengatakan jika ada masalah dia selalu bercerita dengan anak-anak dan
keluarganya
- Saat sakit :
klien mengatakan selalu bercerita ke anaknya tentang kondisi yang dialaminya
sekarang.
11. Pola Keyakinan-Nilai
- Sebelum sakit:
klien mengatakan selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan mengaji
- Saat sakit :
klien mengatakan tetap berzikir dan menginggat Allah.

B. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
K/U (Keadaan Umum) : sedang
Vital Sign : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 x/menit
Head To Toe Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala: Bentuk kepala bulat,
 tidak ada benjolan Tidak adanyeri saat - -
rambut berwarna hitam di tekan
dan beruban kepala
tampak bersih.
Mata: Mata kiri dan kanan - -
tampak simetris, Tidak ada nyeri
konjungtiva tidak tekan
anemis, reflek pupil baik
dan sclera baik. - -

Hidung: Lubang hidung dan Tidak ada nyeri

sputum utuh, tidak ada tekan dan tidak
lesi, tidak ada tand-tanda teraba panas - -
peradangan
Telinga Telinga simetris kiri
kanan tidak ada bekas Tidak ada nyeri - -
luka tekan pada telinga
Mulut: Aroma mulut bau bentuk
bibir tipis mukosa bibir Tidak ada nyeri - -
kering tekan
Leher: Tidak ada benjolan Tidak teraba massa,
pembesaran pada leher tidak ada nyeri tekan
tidak ada pembesaran
vena jaguralis.
Thoraks: Bentuk dada simetris tidak ada nyeri Sonor
Paru-paru warba kulit merata. tekan, tidak ada
frekuensi pernapasan massa.
20x/mnt irama pernapasa
teratur.

Jantung Bentuk simetris Ictus Ictus cordis teraba -

 cordis tidak tampak 80x/mnt teratur.
Abdomen: Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada nyeri Tidak terkaji Bising usus
lesi, warna kulit sawo tekan, tidak ada 12x/menit
matang massa ataupun
benjolan yang
abnormal.
-
Genitalia: Terpasang kateter dan -
pempers

Ekstremitas Terliha Tangan kanan

atas: Kanan mengalami kelemahan -
kiri dan tangan kiri bisa -
digerakan secara leluasa Akral teraba hangat -
dan terpasang infuse Rl Tidak ada nyeri
20 tpm , tekan -
Ekstremitas Terliha Kaki kanan Akral teraba hangat -
bawah:Kanan mengalami kelemahan tidak ada nyeri tekan Nyeri saat
kiri dan bengkak dan kaki ditekan
kiri tidak terjadi
kelemahan , anggota
gerak lengkap dan tidak
terdapat edema.
Integumen: Warna kulit sawo - -
matang. -
Kekuatan Tangan kanan 4 dan kiri
Otot: 5
Kaki kanan 2 kaki kiri 5

C. Pemeriksaan penunjang / Laboratorium

D. Laboratorium
E. Therapy : Infus Rl 20 tpm
Aspilet 1x1 hari
Clopidogrel 1x1 hari
F. Pengelompokan Data
Data Subyektif
- Klien mengatakan lemas
- klien mengatakan anggota gerak kanan tidak bisa digerakan
Data Obyektif
- klien tampak lemas
- klien terlihat tidak mampu mengerakan anggota badanya yang bagian kanan
- TTV TD 130/80 N=84 S=36,5C RR=20x/mnt
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

Symtom Etiologi Problem

No
1. Ds : Kerusakan integritas struktur Gangguan
-Klien mengatakan lemas tulang mobilitas fisik
Do:
-Klien tampak lemas Penurunan kendali otot
-Klien terlihat tidak
mampu mengerakan
anggota badanya sebelah Penrunan kekuatan otot
kanan.
-TTV TD 130/80 mmHg
N=84 S=36,5C Kekakuan sendi
RR=20x/mnt

Gangguan muskuluskeletal

Malnutrisi

Kurang terpapar informasi

tentang aktivitas fisik

Kecemasan
 Gangguan kognitif

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah

1. Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan klien mengatakan lemas
dan ditandai dengan klien tampak lemas dank lien tidak mampu
mengerakan anggota badanya yang sebelah kanan TTV: TD :130/80 mmhg
N:84x/mnt S:36,5 C RR:20x/mnt.

III RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/kriteri
Rencana Tindakan Rasional
Dx Kep. a Hasil
1. Ganguan Setelah Dukungan mobilisasi
Mobilitas Fisik dilakukan
Observasi :
tindakan selama
2x30 1. Identifikasi adanya 1. agar mengetahui
nyeri atau keluhan
diharapkan adanya keluhan
fisik lainya.
mobilitas fisik nyeri atau tidak.
klien teratasi
2. agar dapat
dengan kriterial
2. Identifikasi toleransi mengetaahui apa
hasil : fisik melakukan yang tidak bisa
pergerakan.
1. Pergerakan pasien lakukan.
ekstermitas
3. untuk
meningkat.
2. Kekuatan otot
3. Monitor kondisi umum mengetahui kondisi
selama melakukan umum pasien.
meningkat
mobilisasi.
3. Gerakan
Terapeutik
terbatas
menurun. Terapeutik : 1. untuk membantu
4. Kelemahan aktifitas pasien.
1. Fasilitasi aktifitas
fisik menurun.
dengan alat bantu.
5. Kedalaman 2. bantu klien untuk
 napas 2. Fasilitasi melakukan mempermudah
membaik pergerakan, jika perlu. melakukan aktifitas.

3. agar keluarga
dapat merawat
pasien dan
3. Libatkan keluarga meningkatkan
untuk membantu
gerakan pada klien.
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
Edukasi
1. agar klien dan
1. Jelaskan tujuan dan
proses mobilisasi
keluarga
mengetahui tujuan
dari melakukan
mobilisasi.

2. untuk mencegah
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini.
kekauan pada
pasien

3.untuk
3. Ajarkan mobilisasi
meningkatkan
sederhana yang harus
mobilisasi pada
dilakukan.
pasien

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Hr/Tgl/jam No. Dx. Kep. Tindakan Keperawatan Respon pasien/hasil Paraf

Shelasa 16- 1 1. Monitor TTV 1.TD:130/70
mmHgN:82xmnt
03-2021
10 : 00 wita 2.menjelaskan tujuan S:36,1 RR: 19x/mnt
mobilisasi 2. klien dan keluarga
masih kurang paham
dengan tujuan dari
3. Identifikasi adanya nyeri melakukan mobilisasi.
atau keluhan fisik lainya. 3.. pasien mengatakan
nyeri pada kaki
sebelah kanan saat
ditekan.
4. Libatkan keluarga
4. keluaga slalu
untruk membantu pasien
membantu pasien
dalam meningkatkan untuk melakukan
pergerakan. gerakan sedikit demi
sedikit.
Rabu
1
17/3/2021 1. Memberikan motifasi 1. pasien tetap
04:27 WIB pada pasien untuk tetap semangat dalam
semangat. menjalani
pengobatannya ini
agar bisa segera
pulaang kerumah.
2. memberikan rasa aman 2. klien mengatakan
dan nyaman pada klien. kurang nyaman
berada dirumah
sakit.
3. melatih pasien untuk 3.pasien masih
mengerakan anggota kurang bisa leluasa
gerak badanya agar tidak mengerakan gerak
kaku. badanya.
Rabu 1 1. Monitor TTV 1. TD 110/80
18/3/2021 mmHG N:79x/mnt
11:42 WIB S:36.4 C RR:18
2.Melibatkan keluarga
SpO2: 99
untuk membantu pasien
2. Keluarga tetap
dalam meningkatkan
membantu pasien
 pergerkan. dalam pergerakan
pasien.
3. indentifikasi adanya 3. nyeri pasien
nyeri atau keluhan fisik. sudah sedikit
berkurang.
4. Membantu psien untuk 4. untuk
mobilisasi(ubah mengurangi
posisi)setiap dua jam keparahan
decubitus.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama :Ny ”H” No Registrasi : 601711
Umur :56 Tahun No. Kamar : 313

Hari/tgl/Jam No. Dx. Kep. Catatan Perkembangan/Evaluasi

Kamis Ganguan S: -pasien mengatakan nyeri berkurang
18/3/2021 mobilitas fisik -keluarga pasien mengatakan mengerti
16:08 tujuan dari mobilisasi.
-klien mengatakan kurang nyaman
beradaa dirumah sakit.
O: -TD 110/80 mmHG N:79x/mnt S:36.4 C
RR:18 SpO2: 99
- Pasien masih tampak tidak
bisa leluasa mengerkan
anggota badanya yang
sebelah kanan.
- Klien tampah kurang nyaman
berada di RS
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dillanjutkan
- Pasien mengatakan masih
nyeri pada bagian kaki
kanan.