ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

”H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA DI

RUANG SENDANG GILE KELAS 2 RSUDP NTB DARI TANGGAL 16/18 MARET 2021

I. PENGKAJIAN
Hari/tgl Masuk RS : Senin, 15/03/2021
Jam Masuk RS : 16.20
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Maret 2021/10.30
Tanggal/Operasi :-
No kamar/kelas :313/2
No. RM : 601711
Rumah Sakit : RSUDP NTB
A. Data Biografi
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur :56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Suku : Sasak
Alamat : Penangke Sesaot
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Alamat : Penangke Sesaot
Hub dg Klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk RS : Anggot badan sebelah kanan tiba-lemas
b. Saat dikaji : Pasien mengatakan lemas
c. Riwayat Penyakit sekarang : Keluarga pasien mengatakan klien tiba-tiba terjatuh
saat setelah sholat isya dan badanya tiba2 lemas .pasien ditemukan sudah terjatuh
dan pingsan dan langsung dibawa ke RS NARMADA untuk dirawat pada tanggal
12 maret 2021, pasien dating ke IGD RSUDP NTB rujukan dari RS NARMADA.
Pasien terpasang infus RL 20 tpm dan pasien didiagnosa menderita
CVA+Bronkopneumonia, kemuduian pada tanggal 16 maret 2021 pasien
dipindahkan diruang sendang gile, keadaan pasien lemas dan pusing pasien
composmentis dengan GCS E=4 V=5 M=5 =14. TTV= TD 140/80, N=84x/mnt
S=36,5 C, RR=20xmnt.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai
riwayat penyakit hipertensi dan stroke.
e. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan istri mempunyai riwayat
hipertensi keturunan dari ayahnya.

Genogram

Keterangan :

: Laki - laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Perkawinan
 : Klien ..... : Tinggal serumah

A. Riwayat pemenuhan kebutuhan Menurut Gordon

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
- Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah bersih, klien peduli terhadap
kesehatannya. Jika klien merasa tidak enak badan klien membeli obat-obat warung
untuk diminum.
- Saat sakit:
Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakitnya, pasien minum obat
sesuai instruksi perawat yang merawatnya.
2. Pola Metabolik-Nutrisi
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi sayur,lauk pauk,1 piring habis, teratur
(pagi, siang, sore).
- Saat sakit:
Klien mengatakan makan 3x/hari hanya menghabiskan ½ piring makanan yang
disediakan oleh rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK 3-4×/hari,1000-1500 cc,kuning khas tidak ada nyeri saat
BAK Klien mengatakan BAB 1-2×/hari kuning kecoklatan lunak berbentuk padat
cair tidak ada nyeri
- Saat sakit :
Klien mengatakan BAK 3-4×/hari,500-750 cc kuning khas tidak ada nyeri saat
BAK, Klien mengatakan selama sakit belom pernah BAB.
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulansi rom 
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat bantu
4 : tergantung total
5. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur 7-8 jam, klien selalu membaca doa sebelum tidur, klien
mengatakan tidak ada penggunaan obat-obatan sebelum tidur tidak ada gangguan
pola tidur.
- Saat sakit:
Klien mengatakan tidur 5-6 jam kadang-kadang.
6. Pola Persepsi-Kognitif
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan penglihantanya klien mengatakan penglihatan, perasa, peraba,
penciumannya normal semua tanpa penggunaan alat bantu.
- Saat sakit :
Klien mengatakan penglihannya sedikit buram, klien mengatakan perasa, peraba,
penciumannya normal semua tanpa penggunaan alat bantu, jika ada masalah klien
selalu berdiskusi dengan anak-anaknya.

7. Pola konsep Diri- persepsi Diri

Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan tetangganya, klien adalah
seorang ibu dan isntri, klien mengatakan tidak ada masalah dengan keadaan fisiknya,
 klien adalah sebagai ibu rumah tangga untuk keluarganya, tidak ada ancaman terhadap
konsep diri.
8. Pola Hubungan-Peran
Klien mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga dan mempunyai 4 anak diantaranya
laki-laki 2 perempuan 2, klien mengatakan keluarga selalu mendukung apapun yang
dilakukan klien.
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual.
Pemeriksaan fisik (genitalia, payudara, rectum): Terlihat ada kemerahan pada daerah
punggung.
10. Pola toleransi Terhadap Stres-Koping
- Sebelum sakit
klien mengatakan jika ada masalah dia selalu bercerita dengan anak-anak dan
keluarganya
- Saat sakit :
klien mengatakan selalu bercerita ke anaknya tentang kondisi yang dialaminya
sekarang.
11. Pola Keyakinan-Nilai
- Sebelum sakit:
klien mengatakan selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan mengaji
- Saat sakit :
klien mengatakan tetap berzikir dan menginggat Allah.

B. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
K/U (Keadaan Umum) : sedang
Vital Sign : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 x/menit
GCS : E4 V6 M5=15
Head To Toe Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala: Bentuk kepala bulat,
rambut berwarna hitam Tidak adan yeri saat di - -
dan beruban kepala tampak tekan
bersih.

Mata: Mata kiri dan kanan Tidak ada nyeri tekan - -

tampak simetris,
konjungtiva tidak anemis,
reflek pupil baik dan sclera
baik.
Hidung: Lubang hidung dan sputum Tidak ada nyeri tekan - -
utuh, tidak ada lesi, tidak dan tidak teraba panas
ada tand-tanda peradangan
Telinga simetris kiri kanan
Telinga tidak ada bekas luka Tidak ada nyeri tekan - -
Aroma mulut bau bentuk pada telinga
bibir tipis mukosa bibir
Mulut: kering. Tidak ada nyeri tekan - -
Tidak ada benjolan
pembesaran pada leher Tidak teraba massa,
Leher: tidak ada pembesaran vena tidak ada nyeri tekan - -
jaguralis.
Bentuk dada simetris
warba kulit merata.
Thoraks: frekuensi pernapasan tidak ada nyeri tekan,
Paru-paru 20x/mnt irama pernapasa tidak ada massa.
teratur.
Jantung Bentuk simetris Ictus Ictus cordis teraba Sonor
cordis tidak tampak 80x/mnt teratur.
Abdomen: Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada nyeri tekan,
lesi, warna kulit sawo tidak ada massa Bising usus
matang ataupun benjolan yang - 12x/menit
abnormal.
Genitalia: Terpasang kateter dan
 pempers
Ekstremitas Terliha Tangan kanan Akral teraba hangat - -
atas: Kanan kiri mengalami kelemahan dan
tangan kiri bias digerakan Tidak ada nyeri tekan.
secara leluasa dan
terpasang infuse Rl 20
Ekstremitas tpm ,
bawah:Kanan Terliha Kaki kanan Akral teraba hangat
kiri mengalami kelemahan dan tidak ada nyeri tekan
kaki kiri tidak terjadi pada kaki kanan - -
kelemahan , anggota gerak
lengkap dan tidak terdapat
Integumen: edema.
Warna kulit sawo matang.
-
Kekuatan Otot: Tangan kanan 4 dan kiri 5 - -
Kaki kanan 2 kaki kiri 5

C. Pemeriksaan penunjang
D. Laboratorium: glukosa darah sewaktu=4.4 mg/dL
HDL kolestrol=38 mg/dL
Kalium=3.2 mg/dL
E. Therapy : Infus Rl 20 tpm
Aspilet 1x1 hari
Clopidogrel 1x1 hari
Inj. Citicolin 500mg/8jam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Symtom Etiologi Problem

No
1. Ds : Gangguan mobilitas
-Klien mengatakan lemas Penurunan kendali otot fisik

Do:
-Klien tampak lemas Penrunan kekuatan otot
-Klien terlihat tidak
mampu mengerakan
anggota badanya sebelah Kekakuan sendi
kanan.
-TTV TD 130/80 mmHg
N=84 S=36,5C
RR=20x/mnt

2 DS: pasien mengeluh Perubahan sirkulasi Ganguan integritas

sakit di punggung kulit/jaringan
DO: Tampak kemerahan
pada area pungung Penurunan mobilitas
(decubitus)

Kelembaban
3 DS:klien mengatakan Kurangnya asupan makanan Defisit Nutrisi
makan 3x sehari,
hanya
menghabiskan ½ Ketidakmampuan mencerna
piring makanan makanan
yang di sediakan
oleh pihak rumah
sakit. Factor psikologi
DO: klien tampak kurus

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah

1. Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan klien mengatakan lemas
dan ditandai dengan klien tampak lemas dank lien tidak mampu
mengerakan anggota badanya yang sebelah kanan TTV: TD :130/80 mmhg
N:84x/mnt S:36,5 C RR:20x/mnt.
2. Ganguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pasignyaen mengatakan
nyeri pada punggun, tampak kemerahanan di area punggung.
3. Deficit Nutisi berhubungan yang di tandai dengan klien mengatakan makan
3xsehari dengan porsi ½ piring, klien tampak kurus.

III RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/kriteria Rencana Tindakan Rasional
Dx Kep. Hasil
1 Ganguan Setelah Dukungan mobilisasi
Mobilitas dilakukan
1. Identifikasi adanya 1. agar mengetahui
Fisik tindakan selama nyeri atau keluhan adanya keluhan nyeri
3x24 jam fisik lainya
atau tidak.
diharapkan .
mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi 1. agar dapat
klien teratasi fisik melakukan mengetaahui apa
dengan kriterial pergerakan. yang tidak bisa
hasil : pasien lakukan.

1. Pergerakan 3. Monitor kondisi umum 2. untuk mengetahui

ekstermitas selama melakukan kondisi umum
meningkat. mobilisasi. pasien.
2. Kekuatan otot 4. Fasilitasi aktifitas
meningkat 3. untuk membantu
dengan alat bantu.
3. Gerakan 5. Fasilitasi melakukan aktifitas pasien.
terbatas pergerakan, jika
4. bantu klien untuk
menurun. perlu.
mempermudah
4. Kelemahan
fisik menurun. melakukan aktifitas.
6. Libatkan keluarga
untuk membantu 5. agar keluarga dapat
pasien dalam merawat pasien dan
meningkatkan
meningkatkan
pergerakan
gerakan pada klien.
7. Jelaskan tujuan dan
proses mobilisasi 6. agar klien dan
keluarga mengetahui
tujuan dari
melakukan
mobilisasi.
8. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini. 7. untuk mencegah
 9. Ajarkan mobilisasi kekauan pada pasien
sederhana yang harus
8. untuk meningkatkan
dilakukan.
mobilisasi pada
pasien.

2 Ganggua Setelah dilakukan 1. identifikasi penyebab 1. untuk mengetahui

penyebab dari
n tindakan selama gangguan intergritas
gangguan intergritas
Integrita 3x24 jam kulit kulit pada klien.
2. Untuk menjaga tirah
s kulit diharapkan 2. ubah posisi setiap 2
baring.
dan integritas kulit jam jika tirah baring
3. Agar kulit tidak
jaringan dan jatringan klien 3. gunakan produk
tampak kering
teratasi dengan pelembap
kriterial hasil : 4. anjurkan
4. Supaya nutrisi
meningkatkan asupan terpenuhi
1. kerusakan
lapisan kulit nutrisi
menurun 5. hindari produk 5. Agar tidak terjadi
2. nyeri iritasi pada kulit
menurun berbahan dasar klien.
3. kemerahan alcohol pada kulit
menurun
4. suhu kulit kering.
membaik.
3 Defisit Setelah dilakukan 1. identifikasih status 1. Agar mengetahui
nutrisi status nutrisi pada
tindakan selama nutrisi.
pasien
3x24 jam 2. Agar megetahui
2. identifikasih alergi dan adanya alergi
diharapkan Status
intoleransi makanan makanan pada pasien
Nutrisi klien dapat
3. Supaya dapat
teratasi dengan 3. idetifikasi makanan mengetahui makanan
kriterial hasil : yang di sukai yang di sukai oleh
pasien
1. Porsi makan
yang di 4. Menjaga kebersihan
4. lakukan oral hygine pasien
habiskan
sebelum makan jika
meningkat
makan
2. Frekuensi 5. Untuk meningkatkan
5. berikan suplemen nafsu makan pada
makan
makanan jika perlu pasien
 membaik 6. anjurkan posisi duduk
jika mampu
3. Nafsu 6. Untuk memberikan
rasa nyaman pada
makan pasien
membaik
7. anjurkan pasien untuk
7. Agar kebutuhan
4. Sikap makan dengan porsi nutrisi pasien tetap
terhadap sedikit tapi sering terjaga
makan atau
minuman
sesuai dengan
tujuan
kesehatan
meningkat

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Hr/Tgl/jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Respon pasien/hasil Paraf

Kep.
Selasa 16- 1 1. Monitor TTV 1.TD:130/70
03-2021 mmHgN:82xmnt S:36,1
RR: 19x/mnt
11 : 00 wita
2. menjelaskan tujuan 2. klien dan keluarga masih
kurang paham dengan
mobilisasi tujuan dari melakukan
mobilisasi.
3. mengidentifikasi 3. pasien mengatakan nyeri
adanya nyeri atau pada kaki sebelah kanan
keluhan fisik lainya. saat ditekan.

4. Libatkan keluarga 4. keluaga slalu membantu

untruk membantu pasien pasien untuk melakukan
gerakan sedikit demi
dalam meningkatkan
sedikit.
pergerakan.

Selasa 16- 2 1. Mengidetifikasih 1. Tampak kulit pasien

03-2021 penyebab gangguan masih terlihat hitam

intergritas kulit dan

11:54 wita 2. Pasien dibantu oleh
jaringan keluarga pada saat
2. Mengubah posisi setiap mengubah posisi tirah
baring
2 jam jika tirah baring
3. Pasien tidak
menggunakan pelembap
3. Menggunkan produk
pelembap.

Selasa 16- 3 1. Mengidetifikasi status 1. Pasien mampu

03-2021 nutrisi bekerja sama
2. Pasien mengatakan
2. Mengidetifikasi alergi
11:20 alergi terhadap
dan intoleransi makanan makanan
3. Melakukan oral hygine 3. Pasien mampu
bekerja sama.
sebelum makan.

Rabu 17-03- 1 1. Memberikan motifasi 1. pasien tetap semangat

2021 pada pasien untuk tetap dalam menjalani
15:00 wita semangat. pengobatannya ini agar
bisa segera pulaang
 kerumah.

2. memberikan rasa aman 2. klien mengatakan kurang

dan nyaman pada klien. nyaman berada dirumah
sakit.
3. melatih pasien untuk
mengerakan anggota 3.pasien masih kurang bisa
gerak badanya agar leluasa mengerakan gerak
tidak kaku. badanya.

Rabu 17-03- 2 1. Memonitor TTV 1. Td:110/70 mmHg

2021 N:79x/mnt
15:37 wita S:36,2c
RR:18x/mnt
Spo2:96
2. Menganjurkan untuk 2. Kelurga pasien
mengguanakan memahami yang di
pelembap anjurkan
3. Pasien tampak merasa
3. Memberikan rasa nyaman
nyaman
Rabu 17-03- 3 1. Mengidetifikasi status 1. Tampak klien mau
2021 nutrisi bekerja sama
17:00 2. Menganjurkan untuk 2. Tampak keluarga
mengkomsumsi pasien memahami
supleme makanan yang di anjurkan
3. Melakukan oral hygine 3. Pasien mau bekerja
sebelum makan sama

Kamis 18- 1 1. Monitor TTV TD:130/70 mmHgN:82xmnt

03-2021 S:36,1 RR: 19x/mnt
2. menjelaskan tujuan
09:30 wita 2. klien dan keluarga masih
mobilisasi
kurang paham dengan
tujuan dari melakukan
3. mengidentifikasi
mobilisasi.
adanya nyeri atau
3. pasien mengatakan nyeri
keluhan fisik lainya.
pada kaki sebelah kanan
 4. Libatkan keluarga saat ditekan.
untruk membantu
4. keluaga slalu membantu
pasien dalam pasien untuk melakukan
meningkatkan gerakan sedikit demi
sedikit.
pergerakan.

Kamis 18- 2 1. Mengidetifikasih 1. Tampak kulit pasien

03-2021 penyebab gangguan masih terlihat hitam

11-00 wita intergritas kulit dan

2. Pasien dibantu oleh
jaringan keluarga pada saat
2. Mengubah posisi setiap mengubah posisi tirah
baring
2 jam jika tirah baring
3. Pasien tampak
menggunakan pelembap
3. Menggunkan produk
pelembap
Kamis 18- 1. Mengidetifikasi status 1. Pasien mampu bekerja
03-2021 nutrisi sama
2. Pasien mengatakan tidak
2. Mengidetifikasi alergi
11:32 ada alerigi terhadap
dan intoleransi makanan makanan
3. Melakukan oral hygine 3. Pasien mampu bekerja
sama
sebelum makan

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny ”H” No Registrasi : 601711
Umur : 56 Tahun No. Kamar : 313
Hari/tgl/
No. Dx. Kep. Catatan Perkembangan/Evaluasi
Jam
 S: -pasien mengatakan nyeri berkurang
-keluarga pasien mengatakan mengerti tujuan dari
mobilisasi.
-klien mengatakan kurang nyaman beradaa dirumah
sakit.
Kamis O: -TD 110/80 mmHG N:79x/mnt S:36.4 C RR:18 SpO2:
18-03- 1. Ganguan 99
2021 mobilitas fisik - Pasien masih tampak tidak bisa leluasa
09-30 mengerkan anggota badanya yang sebelah kanan.
- Klien tampah kurang nyaman berada di RS
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dillanjutkan
- Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian kaki
kanan.
S: Keluarga pasien mengatakan slalu membantu pasien
dalam mengubah posisi tirah baring.
Kamis 2. Ganguan O: -Kulit pasien masih tampak hitam
18-03- integritas -pasien tampak mengunakan pelembab
2021 kulit/jaring A: Intervensi teratasi sebagian
11:00 an P: Intervensi dilanjutkan
-kulit pasien tampak menghitam

Kamis 3. Defisit S: Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan

18-03- nutrisi
2021 O:- pasien mampu bekerja sama

12:08 A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan