BAB III

LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Miftahul Jannah MN

No. Bp : 1611311004

Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2021

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : An.A
TTL / Usia : 20 Mei 2015 / 5 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke :1
Nama Ibu : Ny.W
Pekerjaan : Ojek Online
Pendidikan : SMA
Alamat : Pangambiran
Diagnose Medis : Diare

B. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan An.A mengeluhkan mencret sejak 2 hari yang lalu disertai
dengan sakit perut dan demam. Frekuensi BAB 4-5 kali dalam sehari, dengan
konsistensi cair.

C. PENYAKIT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Ibu mengatakan selama kehamilan memeriksakan kandungan
ke dokter, ibu mengatakan tidak ada masalah pada saat kehamilan. Selama
masa kehamilan Ibu mengonsumsi vitamin.
 2. Intranatal : Ibu mengatakan bayi dilahirkan di rumah sakit, lahir secara
ekstraksi vakum, dengan usia kehamilan 9 bulan dan BBL 2,9 Kg, PBL
49cm..
3. Postnatal : Ibu mengatakan pada saat lahir bayi menangis dan tampak
sehat.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ibu mengatakan An.A mencret, mengeluh sakit perut, dan tidak selera makan,
badan terasa lemas dan demam 2 hari yang lalu. TTV didapatkan yaitu 37,6,
nadi 98 kali/menit, pernapasan 25 kali/menit.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Demam, batuk, flu, dan diare.
2. Pernah dirawat dirumah sakit :
Ibu mengatakan An.A belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Alergi :
Ibu mengatakan An.A tidak ada menderita alergi apapun.
4. Kecelakaan :
Ibu mengatakan An.A tidak pernah terlibat kecelakaan.
5. Riwayat Imunisasi :
Ibu mengatakan An.A mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan pernah mengalami diare, dan tidak memiliki riwatar penyakit
hipertensi, DM dan jantung.
 Genogram

Keterangan :

: PR : Tinggal bersama

: LK

: Pasien

: Meninggal

G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul :
Ibu mengatakan An.A mampu beradaptasi dengan lingkungan atau
memenuhi kebutuhannya.
2. Motoric kasar :
An.A mampu melakukan kegiatan harian dan kegiatan lainnya.
3. Motoric halus :
An.A dapat memecahkan masalah
4. Kognitif dan Bahasa :
 An.A mampu mendengar, mengerti dan menggunakan Bahasa dengan
baik.
5. Psikologi :
An.A berada pada tahap usia sekolah dimana An.A ikut membantu ibunya
dalam melakukan kegiatan dirumah.

H. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien :
Ibu dan Ayah
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
An.A memiliki kedekatan dengan anggota keluarga dirumah dan memiliki
hubungan yang baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya :
An.A memiliki teman sebaya di sekolah dan dilingkungan rumah.
4. Pembawaan secara umum :
Anak yang ceria dan normal
5. Lingkungan rumah :
Rumah permanen, jamban didalam rumah, sumber air PDAM dan sumur,
rumah dilengkapi dengan ventilasi dan jendela yang sirkulasinya bagus,
tetapi rumah terlihat kurang bersih.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis
2. TB/BB : 127cm/25kg
3. Kepala :
Lingkar dikepala 54cm, kebersihan rambut baik, rambut warna hitam dan
Panjang, tekstur rambut halus, distribusi rambut tipis.
4. Mata :
Keadaan mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, tidak ada edema palpebra.
5. Telinga :
Keadaan telinga bersih dan simetris kiri kanan, tidak ada cairan seperti
nanah yang keluar, dan pendengaran baik.
6. Hidung :
Hidung An.A tidak terdapat secret dan polip juga tidak ada.
7. Mulut :
Mulut dalam keadaan bersih, warna bibir pucat, mukosa kering, lidah
bersih, dan gigi bersih.
8. Leher :
Tidak ada pembengkakan tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening, JVP tidak ada kelainan.
9. Dada :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding
dada.
Palpasi : tidak ada pembengkakan.
10. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Auskultasi : regular
11. Paru-paru :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada pembengkakan
Perkusi : sonor dilapang paru
Auskultasi : bronkovesikuler
12. Abdomen :
Inspeksi : perut tampak tidak membuncit
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (21x/menit)
13. Punggung :
Bentuk punggung normal, tidak ditemukan adanya kelainan.
 14. Ekstremitas :
Akral teraba hangat, CRT<3s, tidak terdapat sianosis
15. Genetalia :
Tidak ada kelainan
16. Kulit :
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak terdapat lesi,
elastisitas baik.

J. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
BB/U : 25/20 x 100% = 125%
TB/U :127/113 x 100% = 115 %
BB/TB : 25/25,5 x 100% = 98%

Z scores WHO = BB/TB yaitu Normal

K. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
An.A mampu mengeksplorasi lingkungan secara fisik maupun social.

L. PEMERIKSAAN CAIRAN
Intake : kurang lebih 6 gelas/hari
Output : BAK 5-6 kali/hari
BAB 4-5 kali/hari dengan konsistensi cair

M. PEMERIKSAAN SPIRITUAL
An.A sudah melakukan ibadah, pada sore hari An.A mengaji di masjid dan
kadang dengan ayah dirumah.

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : Tidak ada
2. Rontgen : Tidak ada
O. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Saat Sebelum Sakit Saat Setelah Sakit

1 Makan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

3kali sehari 3kali/hari tapi makan
dalam porsi kecil

2 Minum Air putih Air putih

6 gelas/hari 5-6gelas/hari

3 Tidur 7-9jam/hari Sering terbangun

dimalam hari

4 Mandi Mandiri, 2 kali/hari Mandiri, 2 kali/hari

5 Eliminasi BAK 4-5x/hari BAK 4-5x/hari

BAB 1x/hari BAB 4-5x/hari

6 Bermain Bermain dilingkungan Tidak bermain, hanya

rumah menonton dan main
hp dirumah

P. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Ibu mengatakan An.A sekarang berumur 5 tahun 9 bulan, jenis kelamin
perempuan, dengan keluhan mencret sudah 2 hari, badan terasa lemas dan
demam satu hari yang lalu, demam sudah mulai berkurang Ketika dilakukan
pemeriksaan tetapi masih mengalami diare dengan frekuensi 4-5 kali/hari,
dengan konsistensi cair, mukosa bibir kering, turgor kulit kering, nafsu makan
berkurang. Ibu juga mengatakan An.A hanya minum paracetamol dan belum
dibawa ke dokter, ibu hanya memberikan makanan dan minuman agar An.A
 tidak lemas. Ibu juga mengatakan bahwa obat tersebut hanya dibeli di warung
didekat rumah. Saat dilakukan pemeriksaan BB 25 Kg. TB 140 cm. dengan
suhu 37,6, nadi 98 kali/menit, pernapasan 25 kali/menit.
Didapat IMT
Aktivitas sehari-hari An.A biasanya bermain dilingkungan rumahnya, Ketika
sakit ia hanya bermain didalam dirumah saja.

Q. ANALISIS DATA

No Data Patofisiologi Masalah

1 DO: Frekuensi BAB meningkat Kekurangan

-> hilangnya cairan dan volume cairan
 Turgor kulit
elektrolit berlebih ->
kering
gangguan keseimbangan
 Membran
cairan dan elektrolit ->
mukosa kering
dehidrasi -> kekurangan

DS: volume cairan

 Ibu mengatakan
An.A lemah

2 DO: Distensi abdomen -> nafsu Ketidakseimban

makan menurun -> gan nutrisi
 IMT:
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
 Diare
kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh
 BB 20% atau
tubuh
lebih dari
bawah rentang
 BB ideal

3 DO: Kurang terpapar sumber Defisit

informasi -> defisit pengetahuan
 Lingkungan
pengetahuan
rumah tampak
kurang bersih
 Ibu
menanyakan
bagaimana
menghentikan
diare

DS:

 BAB 4-
5kali/hari
 Ibu mengatakan
An.A salah
makan

R. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
biologis
3. Defisit pengetahuan b.d terpapar informasi

S. ASUHAN KEPERAWATAN

N NANDA NOC NIC

O
1 Keseimbangan cairan Manajemen diare
Kekurangan volume cairan
 Aktivitas-aktivitasnya :
b.d kehilangan cairan aktif Setelah dilakukan  Tentukan riwayat
diharapkan membaik diare
dengan keriteria hasil:  Berikan makanan
 Keseimbangan intake dalam porsi kecil dan
dan output dalam 24 jam lebih sering serta
 Berat badan stabil tingkatkan porsi
 Turgor kulit secara bertahap
 Kelembapan membrane  Anjurkan pasien
mukosa menghindari
 Bola mata cekung dan makanan pedas dan
lembek yang menimbulkan
 Kehausan gas dalam perut
 Identifikasi faktor
yang bisa
menyebabkan diare
(misalnya, medikasi,
bakteri, dan
pemberian makanan
lewat selang)
 Monitor tanda dan
gejala diare
 Amati turgor kulit
secara berkala

Manajemen cairan
Aktivitas-aktivitas:
 Jaga intake/asupan
yang akurat dan catat
output [pasien]
 Monitor status hidrasi
(misalnya, membrane
mukosa lembab,
denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah
ortostatik)
 Monitor tanda tanda
vital pasien
 Monitor perubahan
berat badan pasien
sebelum dan setelah
dialisis
 Monitor
 makanan/cairan yang
dikonsumsi dan
hitung asupan kalori
harian
 Monitor status gizi
 Berikan cairan,
dengan tepat
 Distribusikan asupan
cairan selama 24 jam
 Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik
2 Status nutrisi Manajemen nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi Aktivitas-aktivitasnya :
kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan,  Temukan status gizi
diharapkan membaik pasien dan
tubuh b.d faktor biologis dengan kriteria hasil kemampuan [pasien]
 Asupan Gizi untuk memenuhi
 Asupan Makanan kebutuhan gizi
 Asupan Cairan  Identifikasi [adanya]
 Energi alergi atau intoleransi
 Rasio berat badan/tinggi makanan yang
badan dimiliki pasien
 Hidrasi  Tentukan jumlah
kalori dan jenis
Berat badan : massa tubuh nutrisi yang
dibutuhkan untuk
Setelah dilakukan, memenuhi
diharpkan membaik dengan persyaratan gizi
kriteria hasil:  Ciptakan lingkungan
 Berat badan yang optimal pada
 Persentil lingkar kepala saat konsumsi
(anak) makanan (misalnya,
 Persentil tinggi (anak) bersih, berventilasi,
 Persentil berat badan santai, dan bebas dari
(anak) bau yang menyengat)
 Monitor kalori dan
asupan makanan
 Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
 badan

Bantuan peningkatakn
berat badan
Aktivitas-aktivitasnya :
 Timbang pasien pada
jam yang sama setiap
hari
 Monitor mual muntah
 Monitor asupan
kalori setiap hari
 Dukung peningkatan
asupan kalori
 Instruksikan cara
meningkatkan asupan
kalori
 Berikan istirahat yang
cukup
 Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
dan menenangkan

3 Tingkat pengetahuan Edukasi pola perilaku

Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan, dirapkan kebersihan
terpapar informasi membaik dengan kriteria Aktivitas-aktivitas:
hasil:  Identifikasi kesiapan
 Perilaku sesuai dan kemampuan
anjuran menerima informasi
 Verbalisasi minat  Identifikasi
dalam belajar kemampuan menjaga
 Kemampuan kebersihan diri dan
menjelaskan lingkungan
pengetahuan dalam satu  Monitor kemampuan
topic melakukan dan
 Perilaku sesuai mempertahankan
dengan pengetahuan kebersihan diri dan
lingkungan
 Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan
 untuk bertanya
 Praktekkan bersama
keluarga cara
menjaga kebersihan
diri dan lingkungan
 Jelaskan masalah
yang dapat timbul
akibat tidak menjaga
kebrsihan diri dan
lingkungan
 Ajarkan cara menjaga
kebersihan diri dan
lingkungan

T. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Dx : kekurangan volume cairan S:

1 Selasa, 16  Tentukan riwayat diare  Ibu mengatakan
Februari 2021  Berikan makanan dalam porsi anaknya jajan
kecil dan lebih sering serta sembarangan
tingkatkan porsi secara  Ibu mengatakan
bertahap anaknya mencret 4-5 kali
 Anjurkan pasien menghindari sehari
makanan pedas dan yang  Ibu mengatakan
menimbulkan gas dalam perut konsistensi feses anak cair
 Identifikasi faktor yang bisa  Ibu menjadi paham
menyebabkan diare tentang pembuatan oralit 
(misalnya, medikasi, bakteri)  Ibu mengatakan warna
 Monitor tanda dan gejala urine anak kuning pekat
diare  Ibu mengatakan anak
Dx : keseimbangan nutrisi kurang tidak ada alergi
dari kebutuhan O:
 Identifikasi [adanya] alergi  S : 37,6C, N :
atau intoleransi makanan yang 98x/menit, RR : 25/menit
dimiliki pasien  Turgor kulit anak
 Ciptakan lingkungan yang kering
optimal pada saat konsumsi  Mukosa bibir kering
 makanan (misalnya, bersih,  BB pasien : 25kg
berventilasi, santai, dan bebas  CRT <3 detik
dari bau yang menyengat) A : masalah belum teratasi

Dx : Defisit pengetahuan b.d P : intervensi dilanjutkan

kurang terpapar informasi
 Mengajarkan ibu cara
pembuatan dan pemberian
oralit
 Menganjarkan ibu untuk
melihat tanda dan gejala
dehidrasi