AGREGAT DEWASA ( 20-60 tahun)

I. DATA UMUM
Nama Responden :
Umur :
Berat Badan : ....... kg
Tinggi Badan :............cm
Lingkar perut : ….......cm

II. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

A. Data Lingkungan Fisik
Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan terakhir ini ?
□ Hipertensi
□ Stroke
□ Penyakit Jantung
□ Kanker
□ Dll.. sebutkan..........
□ Tidak ada

Apa keluhan yang biasanya dialami ?

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
Lain-lain, sebutkan...........................................................

Jika ada, Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
□ Tidak ada
□ Berobat ke Rumah Sakit
□ Berobat ke praktek dokter
□ Berobat ke Puskesmas
□ Pengobatan alternatif
□ Dibiarkan saja
 B. Data Layanan Kesehatan
Apakah rutin memanfaatkan fasilitas kesehatan seperti puskesmas ?
□ Ya
□ Tidak

Adakah dilakukan pengukuran tekanan darah secara berkala/ rutin

□ Ada
□ Tidak

Adakah klien melakukan terapi pengobatan sesuai intruksi dokter

□ Ada
□ Tidak

C. Status Ekonomi

Apakah mempunyai penghasilan ?

□ Ya
□ Tidak

Jika Ya, apa jenis pekerjaan sehingga berpenghasilan ?

□ Petani
□ Wiraswasta
□ Berdagang
□ Pensiunan

Biasanya kemanakah masyarakat berbelanja keperluan sehari-hari ?

□ Pasar
□ Supermarket
□ Mall
□ Dll...

Apakah wilayah tempat tinggal ini merupakan daerah berkembang ?

□ Ya
□ Tidak
D. Transportasi dan Keamanan
Apakah jenis transportasi yang biasa digunakan ?
□ Kendaraan roda dua
□ Kendaraan roda empat
□ Angkutan umum
□ Lain-lain, sebutkan.....................

Apakah dengan menggunakan transportasi tersebut merasa nyaman ?

□ Ya
□ Tidak

Apakah masyarakat terasa nyaman tinggal dilingkungan daerah ini?

□ Ya
□ Tidak

Jika ada tindakan kriminal dilingkungan sekitar , apa yang dilakukan ? (bisa dijawab
lebih dari satu)

□ Melaporkan segera
□ Berusaha menenangkan suasana
□ Biarkan saja
□ Pura-pura tidak tau saja

E. Politik dan Pemerintahan

Apakah masyarakat berperan dalam memperingati hari kemerdekaan kemarin?

□ Tidak
□ Ya

Apakah pernah terjadi konflik antar masyarakat akibat politik tidak sehat ?
□ Ada
□ Tidak ada

F. Komunikasi
Adakah media surat kabar masuk ke daerah tersebut?
 □ Ya
□ Tidak

Apakah media komunikasi yang sering digunakan oleh masyarakat untuk

mendapatkan informasi ? (boleh pilih lebih dari satu)
□ handphone
□ televisi
□ Koran
□ Lain-lain,sebutkan……………..

Apakah masih ada sumber komunikasi di daerah tersebut dalam bentuk papan
pengumuman, poster , koran ?jika ada, apa saja itu ?
□ Ada
□ Tidak ada

G. Pendidikan

Bagaimana tingkat pendidikan terakhir masyarakat ?

□ Tidak Sekolah
□ SD
□ SMP
□ SMA
□ DIII
□ S1

Apakah pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari tenaga kesehatan ?

□ Ya
□ Tidak

Apakah pernah mendapatkan informasi tentang penyakit yang dideritanya ?

□ Ya
□ Tidak

H. Rekreasi dan Riwayat Perjalanan

Apa kegiatan yang dilakukan di luar rumah?

□ Tidak ada
□ Bekerja
 □ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................

Apakah sering berekreasi ?

□ Ya
□ Tidak

Jika Ya, dimana tempat terfavorit rekreasi yang sering dimanfaatkan ?

□ Pegunungan
□ Persawahan
□ Lautan
□ Mall
□ Pantai
□ Lain-lain, sebutkan...................................