AGREGAT LANSIA( >60 tahun)

I. DATA UMUM
Nama Responden :
Umur :
Berat Badan : ....... kg
Tinggi Badan :............cm
Lingkar perut : ….......cm

II. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

A. Data Lingkungan Fisik
Apa kebiasaan lansia dalam keluarga yang tidak sehat ?
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

Apa keluhan yang biasanya dialami lansia ?

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
Lain-lain, sebutkan...........................................................

Bagaimana anda melakukan kegiatan sehari hari seperti mandi, makan, berpakaian,
BAK, BAB
□ Mandiri
□ Dibantu sebagian
□ Dibantu total

B. Data Layanan Kesehatan

Apakah lansia rutin memanfaatkan fasilitas kesehatan seperti puskesmas ?
□ Ya
□ Tidak
 Apakah yang dilakukan lansia untuk mengatasi masalah kesehatan ?
□ Berobat ke Rumah Sakit
□ Berobat ke praktek dokter
□ Berobat ke Puskesmas
□ Pengobatan alternatif
□ Dibiarkansaja, Alasannya...

Apakah lansia rutin mengikuti senam lansia ?

□ Ya
□ Tidak

Jika tidak apa alasannya ?

□ Tidak ada waktu
□ Tidak ada yang mengantarkan
□ Tidak mau
Alasan lain.......

Adakah dilakukan pengukuran tekanan darah secara berkala/ rutin

□ Ada
□ Tidak

Adakah klien melakukan terapi pengobatan sesuai intruksi dokter

□ Ada
□ Tidak

C. Status Ekonomi

Apakah lansia mempunyai penghasilan ?

□ Ya
□ Tidak

Jika Ya, apa jenis pekerjaan lansia sehingga berpenghasilan ?

□ Petani
□ Wiraswasta
□ Berdagang
□ Pensiunan
 Apa jenis makanan yang disediakan untuk lansia ?
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya

Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir

a. Hipertensi g. Anemia
b. ISPA h. TB Paru
c. Penyakit gula (diabetes) i. DBD
d. Pneumonia j. Penyakit Gigi Mulut
e. Diare k. Dan lain- lain, sebutkan…….
f. Penyakit Kulit (gatal-gatal)

D. Transportasi dan Keamanan

Apakah jenis transportasi yang biasa digunakan ?
□ Kendaraan roda dua
□ Kendaraan roda empat
□ Angkutan umum
□ Lain-lain, sebutkan.....................

Apakah lansia mempunyai riwayat jatuh/ cedera ?

□ Ya
□ Tidak

Apakah lansia memakai alat bantu dalam beraktifitas

□ Ya
□ Tidak

Kalau ya, apakah alat bantu yang digunakan ?

□ Kacamata
□ Tongkat
□ Kursi roda
□ Lain-lain, sebutkan.....................

E. Politik dan Pemerintahan

 Apakah lansia rutin mengikuti posyandu lansia ?
□ Ya
□ Tidak

Kebiasaan lansia memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya

Jika ya, berapa kali?

□ 1 kali sebulan
□ 1 kali 6 bulan
□ 1 kali 3 bulan
□ 1 kali setahun

F. Komunikasi
Apakah lansia mengalami masalah pendengaran ?
□ Ya
□ Tidak

Apakah media komunikasi yang sering digunakan oleh lansia untuk mendapatkan
informasi ? (boleh pilih lebih dari satu)
□ handphone
□ televisi
□ Koran
□ Lain-lain,sebutkan……………..

G. Pendidikan

Bagaimana tingkat pendidikan terakhir lansia ?

□ Tidak Sekolah
□ SD
□ SMP
□ SMA
□ DIII
□ S1

Apakah lansia pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari tenaga kesehatan ?

□ Ya
□ Tidak
 Apakah lansia pernah mendapatkan informasi tentang penyakit yang dideritanya ?
□ Ya
□ Tidak

H. Rekreasi dan Riwayat Perjalanan

Apa kegiatan rutin yang dilakukan lansia di luar rumah?

□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................

Apakah lansia sering berekreasi ?

□ Ya
□ Tidak

Jika Ya, dimana tempat rekreasi yang sering dimanfaatkan oleh lansia ?
□ Taman
□ Pantai
□ Lain-lain, sebutkan...................................

Jika lansia berpergian jauh biasanya berapa lama?

□ < 1 Minggu
□ <1 Bulan
□ < 1 Tahun
□ Sehari saja